病历质量评价标准解读.ppt
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1、LOGO 病历质量评价标准病历质量评价标准 要点解读要点解读 李林文李林文 2015-3-26病历质量评价依据病历质量评价依据20102010版山东版山东省病历书写基省病历书写基本规范本规范 两个方面两个方面 依依 据据枣庄市立医院枣庄市立医院病历评比质量病历评比质量评价标准评价标准(结合三甲细则(结合三甲细则修订)修订)Company Logo关于单项否决项关于单项否决项 Company Logo枣庄市立医院病历评比质量评价标准枣庄市立医院病历评比质量评价标准枣庄市立医院病历评比质量评价标准枣庄市立医院病历评比质量评价标准(100分)分)一、书写基本要求一、书写基本要求(5 5分)分)1 1
2、处单项否决处单项否决二、入院记录(二、入院记录(2020分)分)1 1处单项否决处单项否决三、首次病程记录程及上级三、首次病程记录程及上级 医师查房记录(医师查房记录(1515分)分)2 2处单项否决处单项否决四、日常病程记录(四、日常病程记录(1515分)分)1 1处单项否决处单项否决五、围手术期五、围手术期-病程记录病程记录 (1515分)分)4 4处单项否决处单项否决六、知情同意书及病例讨论六、知情同意书及病例讨论(2020分)分)3 3处单项否决处单项否决七、医嘱、辅助检查报告单、七、医嘱、辅助检查报告单、病案首页病案首页 (1010分)分)2 2处单项否决处单项否决Company L
3、ogo单单 项项 否否 决决1 1、涂改、伪造病历内容,摹仿或代替他人签名,或、涂改、伪造病历内容,摹仿或代替他人签名,或拷贝导致的严重错误。拷贝导致的严重错误。-(第一组)书写基本要求(第一组)书写基本要求2 2、未在、未在2424小时内完成入院记录或非执业医师书写,小时内完成入院记录或非执业医师书写,或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。断缺项或有重大缺陷。-(第二组)入院记录(第二组)入院记录3 3、缺首次病程记录或未在患者入院、缺首次病程记录或未在患者入院8 8小时内完成,小时内完成,或缺诊断依据的具体内容。或缺诊断依据
4、的具体内容。-(第三组)首次病程记(第三组)首次病程记 录及上级医师查房记录录及上级医师查房记录Company Logo单单 项项 否否 决决4 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院、无上级医师首次查房记录或未在患者入院4848小小时内完成。时内完成。-(第三组)首程及上级医师查房记录(第三组)首程及上级医师查房记录5 5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。记录。-(第四组)日常病程记录(第四组)日常病程记录6 6、病情较重或手术难度较大的手术(三级及以上、病情较重或手术难度较大的手术(三级及以上手术)无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、手术)无术前讨论记录或手术者未参加讨论。-(第五组)手术相关病程记录(第五组)手术相关病程记录7 7、无手术(介入)记录或未在、无手术(介入)记录或未在2424小时内完成或无小时内完成或无手术者签字。手术者签字。-(第五组)手术相关病程记录(第五组)手术相关病程记录Company Logo单单 项项 否否 决决8 8、缺手术安全核查记录。、缺手术安全核查记录。-(第五组)手术相关病(第五组)手术相关病 程记录程记录9 9、缺重大手术审批单或科主任签名。、缺重大手术审批单或科主任签名。-(第五组)(第五组)手术相关病程记录手术相关病程记录1010、对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例、对确诊困
6、难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。未进行讨论。-(第六组)知情同意书及病例讨论(第六组)知情同意书及病例讨论1111、缺出院(死亡)记录或缺死亡病例讨论记录、缺出院(死亡)记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。或未在规定时间内完成。-(第六组)知情同意书(第六组)知情同意书 及病例讨论及病例讨论Company Logo单单 项项 否否 决决1212、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。方签字者未被授权。-(第六组)知情同意书及病例(第六组)知情同意书及病例 讨论讨论1313、确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单
7、。、确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。-(第七组)医嘱、辅助检查报告单及病案首页(第七组)医嘱、辅助检查报告单及病案首页1414、首页主要信息未填写。、首页主要信息未填写。-(第七组)医嘱、辅助(第七组)医嘱、辅助 检查报告单及病案首页检查报告单及病案首页Company Logo单单 项项 否否 决决1515、无麻醉记录。(麻醉)、无麻醉记录。(麻醉)1616、缺手术清点记录。(护理)、缺手术清点记录。(护理)1717、缺病危(病重)患者护理记录。(护理)、缺病危(病重)患者护理记录。(护理)Company Logo甲、乙、丙级病历判定标准甲、乙、丙级病历判定标准 标准标准 1存在单项
8、否决存在单项否决项的属项的属乙级乙级病病历。历。(1 1处单项处单项否决扣否决扣1010分)分)2三个单项否决三个单项否决以及未按时完以及未按时完成入院记录属成入院记录属丙级丙级病历。病历。39090分为分为甲级甲级病历;病历;75-8975-89分为分为乙级乙级病历;病历;7575分为分为丙级丙级病历。病历。标准标准 标准标准 Company Logo病历书写的时限性病历书写的时限性 Company Logo按按“时、分时、分”要求的记录要求的记录v入院记录入院记录:入院:入院2424小时内小时内完成完成v首次病程记录首次病程记录:入院:入院8 8小时内小时内完成完成v首次上级医师查房记录首
9、次上级医师查房记录:入院:入院4848小时内小时内完成完成v转科记录转科记录:转入记录于转入后:转入记录于转入后2424小时内小时内完成完成v抢救记录抢救记录:记录抢救时间应具体到分钟。抢救记:记录抢救时间应具体到分钟。抢救记录应在抢救结束后录应在抢救结束后6 6小时内小时内据实补记。据实补记。v有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录:应在操作完成后:应在操作完成后即刻即刻书写。书写。Company Logo按按“时、分时、分”要求的记录要求的记录v会诊记录会诊记录:普通会诊应由会诊医师在会诊申请:普通会诊应由会诊医师在会诊申请发出后发出后2424小时内小时内完成,完成,急会诊急会诊时会诊医师应在时
10、会诊医师应在会诊申请发出后会诊申请发出后1010分钟内到场,并在会诊结束分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。后即刻完成会诊记录。v交接班交接班记录:接班记录于接班记录:接班记录于接班后后2424小内小内完成完成v出院记录出院记录:出院后:出院后2424小时内小时内完成完成v死亡记录死亡记录:死亡后:死亡后2424小时内小时内完成完成Company Logo按按“时、分时、分”要求的记录要求的记录v围手术期相关记录:围手术期相关记录:术前小结术前小结:术前:术前2424小时内小时内完成完成 术前讨论术前讨论:术前:术前7272小时内小时内完成完成 手术记录手术记录:术后:术后2424小时
11、内小时内完成完成 术后首次病程记录术后首次病程记录:术后:术后即时即时完成完成Company Logo按按“天天”要求的记录要求的记录v日常日常病程记录:病程记录:病危病危根据病情变化随时书写,根据病情变化随时书写,每天至少每天至少1 1次次;病重病重至少至少2 2天天记录一次;记录一次;稳定稳定至少至少3 3天天记录一次;记录一次;v会诊当天会诊当天、输血当天输血当天、手术前一天手术前一天、术后连续术后连续3 3天天(至少有一次手术者查看患者记录)、(至少有一次手术者查看患者记录)、出院前出院前一天或当天一天或当天应有病程记录。应有病程记录。Company Logo按按“天天”要求的记录要求
12、的记录v上级医师上级医师日常查房记录:日常查房记录:病危病危每天一次每天一次 病重病重2 23 3天一次天一次 稳定稳定每周每周1 12 2次次v阶段小结阶段小结:每:每月月记录一次记录一次v死亡病例讨论死亡病例讨论:患者死亡:患者死亡1 1周内周内完成完成v疑难病例讨论疑难病例讨论:无明确时限要求:无明确时限要求 疑难病例疑难病例入院三天以上确诊困难、疗效不佳、临入院三天以上确诊困难、疗效不佳、临床少见病例、病危、病重、手术难度较大等。床少见病例、病危、病重、手术难度较大等。Company Logo提提 示示v对对疑难、危重疑难、危重病例,必须有病例,必须有科主任或具有副高科主任或具有副高及
13、以上职称的医师及以上职称的医师及时及时查房查房并并记录记录,查房内容,查房内容除解决医疗疑难问题外,应有教学意识并体现除解决医疗疑难问题外,应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。出当前国内外医学的新进展。v上级医师上级医师包括包括主治、副高、正高主治、副高、正高;管床医师是;管床医师是主治主治/副高医师的可直接书写自己姓名和职称的副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。上级医师查房记录。Company Logo提提 醒醒 注注 意意v凡是要求凡是要求“*小时内小时内”完成的病历记录,务必严完成的病历记录,务必严格按照时限规定书写。如:格按照时限规定书写。如:2015-3-1
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