小儿吉兰-巴雷综合征.pdf
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1、九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿吉兰-巴雷综合征.html疾病名:小儿吉兰-巴雷综合征英文名:pediatric Guillain-Barr syndrome缩写:别名:pediatric acute inflamatory demyelinating polyradiculoneuritis;pediatric acute inflammatory polyradiculoneuritis;pediatric radiculoneuritis;小儿格林-巴利综合征;小儿吉兰-巴雷综合症;小儿急性感染性多发性神经根炎;小儿急性感染性多发性神经炎;小儿急性炎症性脱髓鞘性多神经根病
2、;小儿神经根神经炎ICD号:G61.0分类:儿科概述:吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barr syndrome,GBS)是一种与感染及(或)自身免疫等因素有关的多发性神经根及周围神经病变,以进行性、对称性和弛缓性肢体瘫痪为特征。又称急性感染性多发性神经根炎(acute inflammatory polyradiculoneuritis),也称急性炎症性脱髓鞘性多神经根病(acute inflamatory demyelinating polyradiculoneuritis)。目前认为GBS是由体液和细胞免疫共同介导的急性自身免疫性疾病,可发生于任何年龄,早期可有多数病儿经短时间静止期后
3、逐渐恢复,预后多良好。不同程度的周围性感觉障碍,病情严重者出现延髓病变和呼吸肌麻痹。脑脊液改变为蛋白-细胞分离现象。治疗主要包括一般治疗和免疫治疗。多数患儿经短时间静止期后逐渐恢复,预后多良好。流行病学:本病首先由Landry在1859年报道,1916年由Guillain和Barr又报道了2例,并指出脑脊液中蛋白细胞分离现象是本病的特征。GBS终年发病,可发生于任何年龄,男女均可受累,其发病率为每年1/10万2/10万。病因:病因不清,但研究显示空肠弯曲杆菌(4%66%)、巨细胞病毒(5%file:/C|/html/儿科/小儿吉兰-巴雷综合征.html(第 112 页)2008-4-27 14
4、:55:43CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿吉兰-巴雷综合征.html15%)、EB病毒(2%10%)、肺炎支原体(1%5%),这些前驱感染与临床各亚型无特异的相关性。此外,文献报道还与单纯疱疹和带状疱疹病毒,流感A和B、流行性腮腺炎、麻疹、柯萨奇、甲型和乙型肝炎病毒,天花和人类免疫缺陷病毒等感染有关。发病机制:1.发病机制 GBS的发病机制目前仍不十分清楚,主要有以下几种:(1)感染:GBS患者多数有前驱感染,但严重轴索变性多见于空肠弯曲杆菌感染后,而严重感觉受损多见于巨细胞病毒感染后。目前空肠弯曲杆菌及GBS的相关性引起广泛关注,空肠弯曲杆菌(
5、CJ)是引起急性胃肠炎的主要病原,也是最常见的GBS的前驱感染源。通过对不同CJ血清型:01、02、04、010、019、023、036和041的脂多糖的核心寡糖(OS)的化学分析,结果显示其结构与人体神经节苷脂GML、GDLa、GDa、GD3和GM2相似。微生物的某些结构与宿主的某些结构具有共同表位,感染后针对病原微生物的保护性免疫反应在神经组织引起交叉反应,破坏神经结构功能或引起功能改变,这是所谓的“分子模拟”学说。此外,微生物还可以作为多克隆激活剂刺激B细胞增殖,产生抗体;直接参与细胞因子释放,协同免疫反应;通过所谓“微生物超抗原”激活T细胞的寡克隆反应;破坏免疫活性细胞,干扰免疫调节机
6、制,造成自身免疫反应。GBS的发病除了与感染源的特性有关,还与患者的免疫状况有关。(2)抗神经节苷脂抗体:许多研究表明,GBS各亚型中可出现相对特异的抗神经节苷脂抗体,其中最典型的是Miller-Fisher综合征(MFS)。90%的MFS患者具有抗GQ1b和GT1a神经节苷脂抗体(IgG);在所有GBS亚型中都发现存在抗GML抗体(IgG型),但是与脱髓鞘型GBS相比,急性运动性轴file:/C|/html/儿科/小儿吉兰-巴雷综合征.html(第 212 页)2008-4-27 14:55:43CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿吉兰-巴雷综合征.
7、html索型神经病(AMAN)和急性运动-感觉性轴索型神经病(AMSAN)患者中抗GML抗体更常见。抗神经节苷脂抗体是否直接参与发病机制至今尚无定论。许多实验显示抗GML抗体可以导致离子通道功能异常,AMAN的一个早期表现就是朗飞结上的补体被激活。可能的作用机制是抗神经节苷脂抗体直接作用于朗飞结或结旁的受体,通过激活补体,导致离子通道的改变。(3)细胞免疫:T细胞可能参与大部分或全部亚型的GBS发病机制。T细胞对任何一种髓鞘蛋白P2、P0和PMP22都有反应,并足以引发实验性自身免疫性神经炎。急性期患者的体液循环中发现有激活的T细胞,它能上调基质金属蛋白激酶,经血-神经屏障,与同族的抗原结合识
8、别。对T细胞的这些特异性反应的研究目前仍处于初步阶段。(4)疫苗接种:有报道GBS中有4.5%为疫苗接种后发病,多见于流感疫苗、肝炎疫苗、麻疹疫苗。(5)遗传:有报道GBS患者A3与B8基因出现频率明显增高。(6)微量元素:有报道GBS患者存在微量元素锌、铜、铁代谢异常。2.病理改变 最近的研究表明GBS包括许多不同的亚型,主要有急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根病(acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis,AIDP)、急性运动性轴索型神经病(acute motor axonal neuropathy,AMAN)、急性运动-感觉性轴
9、索型神经病(acute motor-sensory axonal neuropathy,AMSAN)和Miller-Fisher综合征(MFS),其中90%以上GBS患者为AIDP型。各亚型的临床及病理特征各异,但最主要的病理改变为周围神经中单核细胞浸润和节段性脱髓鞘。(1)急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根病(AIDP):病理改变主要为炎症性脱髓鞘改变伴局灶和弥漫性淋巴细胞浸润及大量富含脂质的巨噬细胞,file:/C|/html/儿科/小儿吉兰-巴雷综合征.html(第 312 页)2008-4-27 14:55:43CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿
10、吉兰-巴雷综合征.html运动和感觉纤维均受累。该病主要累及神经根(尤其是运动神经根)以及邻近的神经丛。髓鞘神经纤维早期可见的损害是髓鞘外层的空泡样变,但是受累纤维外层、施万细胞表面的补体激活现象更早出现。因此有学者推测,抗体通过与施万细胞膜表面的表位结合,而激活补体,随着补体的激活,触发了一系列改变,髓鞘空泡样变、崩解以及被巨噬细胞吞噬。(2)急性运动性轴索型神经病(AMAN):病理改变轻微,且无炎症表现。神经纤维的主要改变是运动轴索变性,累及背侧及腹侧神经根和外周神经。免疫病理及电镜研究显示AMAN的最初免疫损害出现在朗飞结上。(3)急性运动-感觉性轴索型神经病(AMSAN):病理改变过程
11、是补体激活,巨噬细胞与神经结接触,轴索周围间隙被打开,巨噬细胞游走其中;紧接着发生轴索皱缩,部分患者可发生轴索变性。朗飞结和感觉神经都有广泛损害。这些病理改变过程与AMAN相似。(4)Miller-Fisher综合征(MFS):有关其病理改变报道较少,一般认为其病理改变与AIDP相似。临床表现:1.急性炎症性脱髓鞘型多发性神经根病(AIDP) 90%以上GBS为此型患者,可累及各年龄患者。该型症状出现较快,常在数天内发病,也可呈暴发性。最常见的表现是进行性、上升性、弛缓性瘫痪,伴轻至中度感觉障碍,或者伴有脑神经麻痹(呈下降型),严重患者可发展为延髓麻痹,并导致严重并发症;最易受累的为第7、9、
12、10对脑神经,其次为2、5、12对脑神经。严重者2448h内发生呼吸肌麻痹,需立即机械通气。感觉障碍包括麻木感、蚁行感、针刺感、烧灼感。通常无排尿或排便障碍。本病的自主神经系统损害常见,可有交感和副交感神经功能不全的症状,病人常有手足少汗或多汗、窦性心动过速、血压不稳定,可有一过性大、小便潴留或失禁。file:/C|/html/儿科/小儿吉兰-巴雷综合征.html(第 412 页)2008-4-27 14:55:43CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/儿科/小儿吉兰-巴雷综合征.html下列指标提示临床呼吸衰竭:疾病进展较快,延髓功能障碍,双侧面肌无力,自主神经
13、功能异常。与呼吸衰竭有关的肺功能指标为:肺活量20ml/kg最大吸气压30cmH2O,最大呼气压40cmH2O,或肺活量、最大吸气压及最大呼气压下降超过30%。2.急性运动轴索型神经病(AMAN) 临床表现为急性瘫痪,不伴感觉障碍,恢复较慢,患者在恢复期早期常出现腱反射亢进。3.急性运动-感觉型轴索型神经病(AMSAN) 该型多见于成人,是一严重的轴索破坏性亚型。表现为运动和感觉功能同时受损,其恢复更慢。感觉障碍包括麻木感、蚁行感、针刺感、烧灼感。4.Miller-Fisher综合征(MFS) 临床特征为不同程度的眼外肌麻痹、共济失调及腱反射消失。MFS是GBS的一个变异型,为动眼神经原发受损
14、,在某些患者可有脑干或者小脑直接受损。一般MFS患者很少累及肢体肌力、自主神经功能、除动眼神经外的脑神经。MFS尚可有周围性和中枢性听力系统及周围性平衡系统受损,表现为听力下降,平衡功能失调。当患者出现延髓麻痹及自主神经功能异常,可能提示预后不佳。极少数患者可复发,即一次患病后,经过相当长的无症状期,再次出现MFS,其临床表现与第一次相似,有学者认为复发可能与HLA-DR2有关。5.小儿GBS特点(1)前驱症状除腹泻外以不明发热多见。(2)肢体瘫上下肢多不对称。(3)脑神经麻痹少见。(4)感觉障碍少见。(5)早期肌萎缩少于成人。(6)病情变化快,但预后较成人佳。file:/C|/html/儿科
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