子宫颈残端癌.pdf
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1、九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html疾病名:子宫颈残端癌英文名:stump cancer of cervix uteri缩写:别名:carcinoma of cervical stumpICD号:C53分类:妇科概述:宫颈残端癌是指子宫次全切除术后所残留的宫颈部分发生癌变。宫颈残端癌可在子宫次全切除术后数月至2年内发病,也可在数年或更长的时间发病。根据文献报道和多数学者的意见,术后2年内发现宫颈残端癌变时不能诊断为宫颈残端癌,而切除子宫2年后发现病变才诊断为宫颈残端癌。LoneK(1992)认为,子宫次全切除术后2年以内出现的宫颈残端癌,很可能是在手术时已患有宫颈
2、癌而没有在术前得到确诊,属于遗漏的宫颈癌。真正的宫颈残端癌系指:子宫次全切除术时不论宫颈阴道部或颈管确无癌变存在且在术后2年新发病者,才称为真性宫颈残端癌。流行病学:宫颈残端癌比较少见。国内文献报道其发病率为0.2%1.8%。汤春生、苏应宽(1987)、LoneK(1992)报道残端癌的发病率为1.6%,中国医学科学院肿瘤医院19591992年共收治子宫颈癌14768例,残端癌82例,占0.55%。宫颈残端癌的发病年龄比普通宫颈癌晚10年,一般在4066岁,平均年龄58岁。国外文献报道宫颈残端癌的发生率,差异较大,占次全子宫切除术的1.3%1.63%,占宫颈癌的0.5%10%。国内较国外报道明
3、显低。病因:子宫颈残端癌是由于其他妇科病行子宫次全切除术后,引发残留的子宫颈癌变。宫颈癌变的病因包括:1.性行为 初次性交年龄过早、多个性伴侣及男性伴侣的性行为,都被认为和宫颈癌的发生相关。认为这与青春期宫颈处于鳞状上皮化生时期,对致癌物较为敏感有关。50多年前人们就发现在修女中宫颈癌极罕见。继之许多研究指出婚产情况及性混乱,如初次性交过早、多个性伴侣和宫颈癌密切相关。20世纪70年代有报道宫颈癌的病死率和淋病的发病率之间有关,因而认为宫颈癌大多是由性传播疾病感染所引起的。在这些性因素中和宫颈癌关系最恒定的是性伴侣数(表1),表中列举的是病例对file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.h
4、tml(第 115 页)2008-4-27 15:39:31CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html照研究结果。研究结果指出宫颈癌妇女较对照组妇女有更多的性伴侣,且患病的危险性直接与性伴侣数成正比。有10个性伴侣者较1个性伴侣者的相对危险性高3倍以上。事实说明多个性伴侣与CIN及宫颈癌均有明显的相关性,但与前者的相关性更明显。Slattery曾在一项研究中推算,性伴侣数10个者在宫颈癌新病例中占36%。当性伴侣数6个且初次性交年龄在15岁以前时,则患宫颈癌的危险性上升510倍以上。流行病学研究还发现初次性交年龄为16岁者,其相对危险性为2
5、0岁以上的两倍(表2)。有学者指出初婚年龄在18岁以下者,比25岁以上者的患病率高13.3倍。Biswas(1997)报道初次性交年龄在12岁以下和18岁者相比,OR值为3.5,且与宫颈癌的关系不依赖其他因素而独立存在。file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html(第 215 页)2008-4-27 15:39:31CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html性关系的特征可能也影响宫颈癌的危险性。一些学者对不同年龄阶段的性伴侣数也进行了分析。Brinton(1987)及Herrero(1990)未发现20岁前的性伴侣数比终生性伴侣
6、具有更多的意义,但Peter(1986)发现终生性伴侣的作用可全部归于20岁前多个性伴侣的作用,他还发现月经初潮及初次性交间隔时间短可提高危险性,较初次性交过早的单独作用还强,但后人未能证实。稳定的性伴侣(时间3个月),较不稳定的性伴侣对宫颈癌危险的相关性更大(Brinton,1987;Herrero,1990)。这个现象提示,可能需要更长期地、重复地接触携带性传播疾病的性伴侣,其危险性才增加。Herrero(1990)发现进行肛门性交者患宫颈癌的危险性亦增加,此种相关性是真实的还是仅仅反映了双方性行为的其他方面,还是与性卫生有关还不清楚。2.人乳头瘤病毒感染 人乳头瘤病毒(human pap
7、illoma virus,HPV)感染是宫颈癌的主要危险因素。流行病学调查及临床资料分析显示,在目前发现的80余种HPV型别中约有30余型与性生殖道病变有关。根据HPV致病力的大小及不同CIN和宫颈癌组织中HPV感染的分布情况,HPV分为file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html(第 315 页)2008-4-27 15:39:31CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html高危型和低危型两大类。低危型多导致低度宫颈上皮内瘤变(CIN)及扁平疣类病变,主要有HPV 6,11,30,39,42,43及44。高危型主要导致CIN及宫
8、颈癌的发生,主要有HPV 16,18,31,33,35,45,52,56等。表3中所示与正常宫颈及CIN相比,宫颈浸润癌中HPV 16及18型的阳性率最高,CIN次之。而HPV 6,11型则多见于CIN中。HPV 16,18型在CIN、级中较常见,而HPV 6、11型则在CIN级中多见。HPV各亚型在宫颈浸润癌中的分布如表4,以16型最多见,其次为18型,45,31,33型占2%5%。另有研究指出,宫颈腺癌中以HPV 18型最常见,而与鳞癌关系最大的是HPV 16型。生殖道HPV感染主要通过性传播,在性行为活跃的年轻女性中最常见,感染高峰年龄范围为1830岁。作为一种常见的性传播疾病,HPV感
9、染多为短暂性。大多数研究报道宫颈HPV感染的自然清除时间在712个月左右,只有少部分为持续感染。许多研究显示,持续性高危型HPV感染是发生宫颈病变的必要条件。有报道称,高危型HPV的持续性感染者患CIN的风险增加100300倍,而高危型HPV阴性者在随后的2年内发生HGSIL(包括CIN和CIN)的可能性很小,随诊中细胞学结果也由轻file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html(第 415 页)2008-4-27 15:39:31CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html度或交界性异常转归为正常。Dalstein等(2003)报道
10、了一项对781名宫颈细胞学为正常/ASCUS/LSIL的妇女的前瞻性研究。作者对这781名妇女应用第二代杂交捕获法(HC)进行了高危型HPV (HR-IPV)检测,然后每6个月随访1次,平均随访22个月。结果显示高危型HPV阳性患者平均感染时间为7.5个月(342个月),大于50%的感染者在7.5个月内清除。与高危型HPV阴性者相比,HPV短暂感染和持续感染者发生宫颈细胞学ASCUS和SlL的可能性大,其相对危险度(RR)分别为2.38和9.13,所有进展到CIN2/3以上的患者都是高危型HPV持续感染者。同时作者发现,与高危型HPV阴性者相比,高危型HPV低度到中度病毒负荷者和高度病毒负荷者
11、更易发生宫颈细胞学异常,其相对危险度(RR)分别为1.65和8.66。Schlecht等(2001)年报道了一项前瞻性HPV持续性感染的研究结果。该研究自19932000年对1611名妇女进行了HPV和宫颈细胞学检查,第1年每4个月1次,随后每年2次,将初始连续两次HPV DNA阳性定义为持续感染。结果显示与HPV阴性的患者相比,HPV16或18型持续感染患者发生SIL的相对危险度为8.68(95%CI,5.917.6);和高危型HPV阴性者相比,任何高危型HPV持续感染发生SIL的相对危险度为10.17,而发生HSIL的相对危险度为11.6。近30年生殖道HPV感染的发病率明显升高,在195
12、01978年间美国Rockester地区HPV感染的发病率上升了8倍,1978年为106/10万(Chuang,1984)。19661984年间在美国因湿疣而就诊者上升了4.5倍。我国6省市不同地区的调查结果发现,用核酸杂交法检测宫颈癌组织中HPV 16型DNA的阳性率为36%64%。高发区山西省为64%,低发区四川省为36%。两地间HPV 16的检出率有明显差异(章文华,1987)。司静懿等(1992)对宫颈癌高发区新疆、华北,中发区湖北、黑龙江,低发区贵州的调查结果显示,宫颈癌中HPV 16型阳性率平均为60.4%,且各地宫颈癌中HPV16阳性率差异明显,并与各地宫颈癌的病死率水平一致。如
13、新疆高达77%(病死率为15.78/10万),而贵州则为45%(病死率为4.92/10万)。进一步分析发现新疆农村宫颈癌HPV 16阳性率为88%,明显高于城市(66%)。在几组病例-对照研究中,均显示HPV感染和CIN及宫颈癌的发生密切相关。在拉丁美洲四个国家进行的一组大的病例-对照研究,包括759例宫颈浸润癌及1467例对file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html(第 515 页)2008-4-27 15:39:31CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html照,用FISH法对HPV6/11、16/18进行检测,结果说明HP
14、V 16/18和宫颈癌间有明显的相关性。当HPV6/11及HPV 16/18均呈阳性时其相对危险性最高,另外还观察到性行为及HPV感染的作用均不依赖其他因素而独立存在(Reeves,1989)。美国的两组病例-对照研究(Manos,1991;Morri-son,1991)也都说明,HPV感染与CIN级均有很强的相关性。当多种型别的HPV感染同时存在时则危险性更高,在调整了HPV感染因素后,两组中的初次性交过早、多个性伴侣、口服避孕药及吸烟等因素的相关性消失或明显下降。Eileen 2003年综述文献认为,生殖道HPV感染中存在不同类型的HPV多重感染,多重感染率可以达39%,并且多重感染与病变
15、的严重程度相关。在大约11.8%的细胞学为正常或意义不明的不典型鳞状细胞(ASCUS)的女性和35.4%轻到中度不典型增生的女性中,可以见到多重感染,并且其中至少有一种为高危型HPV。Schellekens等在74例宫颈癌样本中检测12种HPV-DNA,HPV感染率为96%,14.1%为23种HPV感染,其中至少有1种为高危型HPV,同时发现多重感染在腺鳞癌中较在鳞癌和腺癌中明显多见(P0.014)。Morrison(1991)还指出根据杂交信号的强度推测病毒负荷增加时危险性也增加,二者间呈具统计学意义的剂量效应关系。Munonz等(1992)近年在哥伦比亚及西班牙的病例-对照研究中用三种不同
16、的杂交法检测HPV DNA,在两国中均显示HPV与宫颈癌间有很强的相关性,并观察到病毒负荷增加时宫颈癌的危险性亦上升。Josefssonzai等2000年报道了对478例宫颈原位癌和608例正常对照应用PCR技术进行HPV 16病毒负荷测定的结果。他们根据病毒负荷由低到高将患者分为五组,与HPV 16阴性者相比,发生宫颈原位癌的OR值从病毒负荷低水平组到高水平组逐渐上升,分别为2.0,4.4,8.1,18.7,68.8。Ho等在1999年对100名女性进行随访,前3个月每6周随访1次,之后每3个月随访1次,共15个月,将连续两次HPV阳性定义为持续感染。HPV持续性感染与SIL的持续存在相关,
17、其OR值为3.91(95% CI,1.589.65),而持续性高病毒负荷的0R为4.97(95% CI,1.4517.02)。在调整了HPV因素后,口服避孕药、初次性交过早及教育水平低下仍与宫颈癌密切相关。队列研究是确定HPV和宫颈癌自然关系的理想方法。Campion(1986)对100例CIN妇女长期观察2年,每间隔8个月用FISH法检测HPV DNA,结果HPV 16/18阳性者56%发file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html(第 615 页)2008-4-27 15:39:31CDD CDD CDD CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html
18、展为CIN,而HPV 6阳性者仅为20%。Schneider(1987)也有相似的报告,有趣的是3例宫颈CIN伴HPV 16/18感染者,在其性伴侣去除了伴有HPV 16型感染之后,她们的病变也消失了。芬兰对530例宫颈HPV阳性妇女平均随访60个月,以细胞异型性HPV型别作为病情恶化的观察指标,其结果说明HPV16型较其他型别更易诱导CIN的恶化(HPV 16型有45%恶化,HPV 18型为27%,HPV 6/11各为0及13%)(Syranen,1990)。Murthy(1990)的研究结果指出63例由CIN进展为CIS的妇女,在诊断为CIS的活检标本中HPV 16/18阳性率为68.3%
19、,而在44例无进展的CIN妇女中,在随访结束时HPV 16/18阳性率为27.3%,OR为5.9,具有统计学意义。中国医学科学院肿瘤研究所肿瘤医院在宫颈癌高发区山西省襄垣县的调查研究显示,生殖道感染高危型HPV是当地妇女宫颈癌和宫颈上皮内瘤变的主要危险因素。通过对年龄为3545岁1997例已婚妇女的调查研究,其中宫颈癌12例,CIN 31例,CIN43例,CIN127例。宫颈浸润癌和CIN HPV的感染率均为100%(12/12,31/31),CIN为95.3%(41/43),CIN为61.4%(78/127),正常人群为14.2%(253/1784)。Bosch和Manos等通过收集来自22
20、个国家的1008份宫颈癌活检标本进行PCR检测,发现93%的肿瘤中可以检测到HPV DNA,而且各国之间无显著差异(Bosch FX,1995)。新近Manos等(Walboomers JM,1999)又重新分析了该研究中HPV阴性的病例,结合先前的数据,排除样本量不足的因素,发现在世界范围内宫颈癌的HPV检出率达99.7%。综上所述,HPV与宫颈癌的病因关系可概括如下:上述几组研究说明二者的相关性是强的,且为一致的;其相关性主要表现在与少数特殊型别的病毒,即高危型病毒。3.月经及分娩因素 有关初潮年龄、绝经年龄及卫生因素与宫颈癌的关系很少报道,Zhang等(1989)指出在中国农村(靖安县)
21、卫生不良(不洗外阴等)以及月经经期延长的妇女,宫颈癌的危险明显升高;另一组调查亦发现经期、产褥期卫生不良,在病例组及对照组间的RR为2.27(廖彩森,1986),有显著的统计学意义。此外,越来越多的事实说明多产和宫颈癌密切相关。我国许多省市报道分娩13次患病率最低(110.38/10万),46次渐高(192.36/10万),7次以上明显增高(377.52/10万)(杨大望,1985)。Brinton(1989)在拉丁美洲的调查,在调整了社会经济因素及性因素后发现,在file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html(第 715 页)2008-4-27 15:39:31CDD CDD CD
22、D CDD九济科技 file:/C|/html/妇科/子宫颈残端癌.html宫颈浸润癌中分娩12胎的比分娩01胎者的危险性高4倍。Wang(1996)报道,我国台湾地区19911994年资料显示,阴道分娩4次者较1者的患病危险性增加2倍。此相关性可能为分娩对宫颈的创伤及妊娠时内分泌及营养的作用。此外还发现妊娠妇女HPV的检出率很高,很可能是妊娠期免疫功能低下促使病毒的活性增高所致。4.男性性行为及有关因素 一些研究说明男性性行为与宫颈癌关系密切。一些学者对比了宫颈癌及健康妇女配偶的性行为及其他行为方面的特点,以研究男性在宫颈癌发病中的作用。所有这些研究均得出了一致的结论:即宫颈癌配偶的性伴侣数
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