附件4 入户调查情况表.docx
《附件4 入户调查情况表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《附件4 入户调查情况表.docx(4页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、附件4 入户调查情况表申请人姓名性别年龄出生时间文化程度民族身份证号联系电话家庭住址户籍地址户籍类别农业户 非农业户健康状况健康 患病 残疾残疾类型残疾等级生活自理能力全自理 半护理 全护理劳动能力情况有劳动能力 部分丧失劳动能力 完全丧失劳动能力 无劳动能力是否有法定赡养、抚养、扶养义务人有法定赡养、抚养、扶养义务人 法定义务人无履行义务能力无法定赡养、抚养、扶养义务人婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况就业状况已就业 未就业 临时就业 其他工作单位个人月收入情况工资(含奖金)元 赡养(抚养、扶养)费元 退休金元 租金元 经济补偿金元 抚恤金元 失业保险金元 基本养老保险金元 其
2、他元 合计元 家庭人口数住房面积家庭财产情况全部存款借出款金银饰品有价证券车辆其他大件家电房产财产合计救助银行账号户主开户行银行账号其他需说明情况(大额支出项目)本人已认真核对,现确认入户调查情况表及家庭成员基本情况表( 张)的信息全部由本人提供,愿意承担由于信息漏报、瞒报等引起的一切后果。 入户调查人: 申请人签名(指模): 年 月 日 经复核,该户入户调查情况表及家庭成员基本情况表( 张)相关情况基本属实。入户抽查人: 年 月 日 家庭成员基本情况表(户主: )家庭成员姓名性别年龄与户主关系文化程度民族身份证号联系电话户籍类别农业户 非农业户健康状况健康 患病 残疾残疾类型残疾等级生活自理
3、能力全自理 半护理 全护理劳动能力情况有劳动能力 部分丧失劳动能力 完全丧失劳动能力 无劳动能力婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况就业状况已就业(单位 ) 未就业 临时就业 其他个人月收入工资(含奖金)元 赡养(抚养、扶养)费元 离退休费(养老金)元 租金元 经济补偿金元 抚恤金元 失业保险金元 基本养老保险金元 其他元 合计元 家庭成员姓名性别年龄与户主关系文化程度民族身份证号联系电话户籍类别农业户 非农业户健康状况健康 患病 残疾残疾类型残疾等级生活自理能力全自理 半护理 全护理劳动能力情况有劳动能力 部分丧失劳动能力 完全丧失劳动能力 无劳动能力婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况就业状况已就业(单位 ) 未就业 临时就业 其他个人月收入工资(含奖金)元 赡养(抚养、扶养)费元 离退休费(养老金)元 租金元 经济补偿金元 抚恤金元 失业保险金元 基本养老保险金元 其他元 合计元 申请人签名(指模): 年 月 日入户调查人: 年 月 日入户抽查人: 年 月 日 备注:可根据家庭成员实际数量,合理确定该表数量
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 附件4 入户调查情况表 附件 入户 调查 情况
限制150内