南京市城乡居民基本医疗保险政策问答.doc
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1、南京市城乡居民基本医疗保险政策问答参保缴费篇一、城乡居民基本医疗保险的参保对象分为哪几类?1、 男年满60周岁、女年满55周岁及以上的城乡居民(简称“老年居民”);2、年满18周岁及以上,男60周岁、女55周岁以下且无固定职业、无稳定收入、无社会保险的人员(以下简称“其他居民”);3、18周岁以下,各类在校中小学生及婴幼儿(以下简称“学生儿童”);4、在宁全日制高等专科院校、中等职业学校等在校学生(简称“大学生”)。对于不同类别的参保对象,分别实行不同的缴费标准。各参保对象的年龄认定,以本人身份证为准,确定时间截至参保登记当年12月31日,年度内中途参保人员确定时间截至上年度12月31日。二、
2、哪些居民可以申请参加城乡居民基本医疗保险?(一)本市户籍居民1、除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民;2、年度内的退役士兵;3、职工医保中断人员(中断90日内);4、年度内刑满释放人员;5、毕业当年度未就业的高校毕业生。(二)非本市户籍居民1、参加本市职工医保人员的持本市居住证的18周岁以下未成年子女;2、父母一方为本市户籍,其持本市居住证的18周岁以下未成年子女;3、除1,2两类之外的在本市小学、初中、高中及中等职业学校(高中及以下同等学历)就读的在校学生(简称“外地户籍中小学生”);4、除职工医保应参保人员以外的在宁台胞;5、参加本市职工医保的台胞,其随同居住生活的18周岁以下未成年
3、子女; 6、南京人才居住证持有人及其配偶、18周岁以下未成年子女。(三)准新生儿。父母一方为本市户籍,且母亲已参加我市社会医疗保险,母亲怀孕28周或建大卡后即将出生的婴儿。(四)大学生。在宁高等专科院校、中等职业学校全日制在校学生。三、城乡居民基本医疗保险参保手续如何办理?凡符合上述(一)、(二)、(三)项条件之一的城乡居民,可携带本人户口本、身份证等相关材料到户口所在地或居住地街道(镇)和社区(村)负责社会保险经办的经办机构办理参保登记,符合(一)(三)项条件的居民也可以通过“我的南京”手机APP网上办理参保登记手续。以下人员还需提供相关资料(包括原件及复印件),到户口所在地或居住地街道负责
4、社会保险经办的经办机构办理参保登记:1、18周岁以上按学生儿童身份参保的,需提供教育部门或学校出具的在我市高中(含高中同等学历)就读的学籍材料; 2、非本市户籍学生儿童按规定持本市居住证参保的,需提供有效期内的居住证和父母户口本、身份证;3、父母未在本市参加职工医保的外地户籍中小学生,需提供教育部门或学校出具的学籍证明、有效期内的居住证和父母户口本、身份证;4、新生儿(出生12个月以内)参保的,需提供出生医学证明及父母身份证;5、准新生儿参保的,需提供父母的户口本、身份证;6、年度内中途参保的退役士兵及职工医保中断人员,需提供退伍证等相关材料;7、刑满释放人员需提供释放证明书;8、毕业当年度未
5、就业的本市户籍的高校毕业生,需提供毕业证;9、在宁台胞需提供台胞证。四、每年城乡居民基本医疗保险参保缴费期是什么时间?城乡居民基本医疗保险按年度缴费,参保缴费期为每年的11月1日至12月25日。五、城乡居民基本医疗保险每年续保手续如何办理?已参加上年度城乡居民基本医疗保险的人员不需要办理续保手续,由市社保中心在每年10月份按规定统一办理续保登记,生成次年度缴费标准。下列情况需在每年的11月1日至12月25日期间,凭相关证明到户籍地或居住地所在的基层经办机构办理相关手续。一是出生日期在2001年8月31日前(含8月31日)仍在我市高中(含高中同等学历)就读的学生,需携带相关学籍证明按“学生儿童”
6、身份办理2020年度续保验证; 未办理的,按“其他居民”身份办理续保登记。二是参保居民需停止城乡居民基本医疗保险的,应由本人或亲属携带相关书面材料到户籍地或居住地所在基层经办机构办理停保申请手续。三是上年度参加我市大学生医保的,如需要参加下一年度城乡居民基本医疗保险,需携带户口簿、身份证等材料至街道社保所办理续保手续。注意:未在规定时间内办理续保及缴费验证手续的,不再另行办理。六、2020年度城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少?2020年度城乡居民基本医疗保险筹资标准表单位:元人员类别筹资标准个人缴费财政补助老年居民16504001250其他居民16504801170学生儿童136022011
7、40户籍关系迁入本市不满5年的老年居民、其他居民,个人按规定的年度筹资标准全额缴纳医疗保险费(1650元/人年)。户籍迁入年限确定时间截至参保登记当年12月31日,其中年度内中途参保人员户籍迁入年限确定时间截至参保登记上年度12月31日。父母未在本市参加职工医保的外地户籍中小学生,个人按规定年度筹资标准全额缴纳医疗保险费(1360元/人年)七、哪些人参加城乡居民基本医疗保险不需缴费?参保居民经相关部门认定属于本市最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、特困职工家庭子女
8、、持有二级以上中华人民共和国残疾人证重度残疾人以及符合上述条件的农村建档立卡低收入人员等困难人员,个人不缴费,由财政全额补助。本市被征地基本生活保障待遇享受人员由其个人账户资金缴纳城乡居民基本医疗保险费,个人账户资金不足支付时,由基本生活保障社会统筹账户列支;被征地老年生活困难补助待遇享受人员参加城乡居民基本医疗保险个人不缴费,所需缴纳医保费由各级财政负担。八、参保居民如何缴纳医保费?2019年6月30日起,城乡居民基本医疗保险费由税务部门征收。参保居民在11月1日至12月25日前,可通过以下方式缴费。1、线上缴费。可通过我的南京APP社区城乡居民社保社保缴费办理模块,点击进入,进行缴费操作;
9、支付宝首页,搜索“江苏税务社保缴费”,点击进入“江苏税务社保缴费服务”,进行缴费操作;微信小程序,搜索“江苏税务社保缴纳”,点击进入,进行缴费操作。2、业务经办银行柜面进行实时缴费。城乡居民基本医疗保险的经办行在全市范围内均可办理,经办银行分别是中国工商银行、中国农业银行、中国邮政储蓄银行股份有限公司和江苏紫金农村商业银行股份有限公司。另外,仅限高淳区增加江苏高淳农村商业银行股份有限公司;仅限溧水区增加江苏溧水农村商业银行股份有限公司。3、委托业务经办银行(同上)进行代扣代缴。缴费人按照规定的缴费标准将医保费存入签订委托代扣关系的上述经办银行卡中,由银行统一代扣。新生儿和准新生儿办理参保登记后
10、,当年医保费可通过上述1,2两种方式进行缴纳。九、交费后如何打印缴费凭证?缴费人通过线上或线下渠道缴费的,均可以到中国工商银行、中国农业银行、中国邮政储蓄银行股份有限公司、江苏紫金农村商业银行股份有限公司、南京银行柜面打印国家税务总局江苏省税务局社会保险费电子票据,作为缴费凭证。另外,高淳区缴费人还可以到江苏高淳农村商业银行股份有限公司、溧水区缴费人还可以到江苏溧水农村商业银行股份有限公司银行柜面打印国家税务总局江苏省税务局社会保险费电子票据,作为缴费凭证。十、新生儿待遇享受如何规定?新生儿出生90天以内(含90天)参保缴费的,自出生之日起享受缴费年度医保待遇;出生90天后参保缴费的,自缴费到
11、账次月起享受缴费年度的医保待遇。十一、未及时缴费的如何补办缴费?参加我市城乡居民基本医疗保险未按规定续缴次年医疗保险费的,可补办缴费。补办缴费的,医疗保险待遇设立等待期,等待期为3个月。参保人员按时足额补缴年度医疗保险费后,自补缴费到账次月起三个月后再发生的医疗费用按规定享受医保待遇。待遇享受篇十一、城乡居民基本医疗保险待遇享受期是什么?在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的,待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。十二、参保居民能享受哪些医保待遇?在一个待遇年度内发生的符合城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗费用,起付标准以上部分,基金按规定支付(有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付
12、),包括门诊统筹待遇、门诊高费用补偿待遇、门诊大病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育医疗待遇等。十三、参保居民如何享受门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇?(一)门诊统筹待遇。起付标准200元(200元以下部分由个人负担),一个待遇年度内发生的门(急)诊医疗费用,在社区医疗机构就诊的,基金支付50%,非社区医疗机构就诊的,基金支付30%,年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点,年度基金支付限额增加10%。表1、门诊统筹待遇表人员类别学生儿童其他居民老年居民80周岁以上起付标准200元200元基金支付比例社区医疗机构50%55%非社
13、区医疗机构30%35%年度基金支付限额300元330元(二)门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内,享受完门诊统筹待遇后,继续发生的门诊医疗费用,个人自付2000元以上部分,在社区医疗机构就诊的,基金支付50%,在非社区医疗机构就诊的,基金支付30%,年度基金支付限额2600元。表2、门诊高费用补偿待遇表个人自付部分的起付标准2000元基金支付比例社区医疗机构50%非社区医疗机构30%年度基金支付限额2600元门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民(学生儿童除外)在定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。
14、参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用,由个人承担(急诊、抢救除外)。表3、门诊转诊定点医疗机构名单序号编码医疗机构名单机构等级1H0001江苏省人民医院三2H0002南京医科大学第二附属医院三3H0003南京市鼓楼医院三4H0004南京市第一医院三5H0005东南大学附属中大医院三6H0006中国人民解放军东部战区总医院(原南京军区南京总医院)三7H0007中国人民解放军第八一医院三8H0008第二军医大学长征医院南京分院三9H0009中国人民解放军东部战区空军医院(中国人民解放军原第四五四医院)三10H0010江苏省省级机关医院三11H0042江苏省
15、中医院三12H0043江苏省中西医结合医院三13H0044江苏省第二中医院三14H0045南京市中医院三15H0369南京同仁医院参照三级16H0382南京明基医院参照三级十四、参保居民如何享受门诊大病待遇?(一)门诊大病病种。包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生贫血性障碍、系统性红斑狼疮。(二)身份认定。患有以上门诊大病的参保居民,可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请。(三)医疗待遇。1、 恶性肿瘤门诊治疗。患有恶性肿瘤的参保居民,在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗(指静脉或介入化学治疗)医疗费用,基金支付
16、限额12万元/年;发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗,肾癌和黑色素瘤免疫治疗,恶性肿瘤口服化疗(含分子靶向药)、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用,自确诊之日起五年内,基金支付限额8万元/年,五年后仍需继续治疗的,经规定的定点医疗机构评估后,可延长待遇年限;发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用,基金支付限额为:第一至三年1万元/年,第四至五年5000元/年,第六年及以后2000元/年。表4、恶性肿瘤门诊治疗待遇表相关项目费用待遇基金支付比例项目名称确诊后时间年度基金支付限额老年居民其他居民学生儿童门诊放化疗(在指定医院申请)每年12万元80%85%针对性药物治疗(在
17、指定医院申请)每年8万元80%85%辅助检查和用药病理确诊当年1万元80%85%确诊后第1-3年1万元80%85%确诊后第4-5年5000元80%85%确诊后第6年及以后2000元80%85%2. 慢性肾衰竭门诊透析治疗。慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员,在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用限额为6.3万元/年,发生的辅助检查用药医疗费用,基金支付限额为8000元/年。表5、慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表相关项目费用待遇 基金支付比例项目名称 年度基金支付限额 老年居民其他居民学生儿童透析费用 6.3万元80%85%辅助检查用药费用8000元80%85%备注1、支付限
18、额:透析费用指透析医疗费用限额;辅助治疗费用指医保基金支付限额。 3. 器官移植术后门诊抗排异治疗。在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用,基金支付限额为:第一年8万元,第二年7.5万元,第三年7万元,第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用,基金支付限额为:第一年8000元;第二年6000元;第三年4000元;第四年及以后2000元。造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年,待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。表6、人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表相关项目费用待遇基金支付比例项目名称时间年度基金支付限额老年居民其他居民学生儿童抗排异药物
19、治疗移植手术当年8万元80%85%移植手术后第一年8万元80%85%移植手术后第二年7.5万元80%85%移植手术后第三年7万元80%85%移植手术后第四年及以后6.5万元80%85%辅助检查和用药移植手术当年8000元80%85%移植手术后第一年8000元80%85%移植手术后第二年6000元80%85%移植手术后第三年4000元80%85%移植手术后第四年及以后2000元/年80%85%表7、造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表相关项目费用待遇基金支付比例项目名称时间年度基金支付限额老年居民其他居民学生儿童抗排异药物治疗移植手术当年8万元80%85%移植手术后第一年8万元80%8
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