中国加速康复外科临床实践指南(2021)(肝胆外科分论)9643.pdf
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1、中国加速康复外科临床实践指南(2021)(肝胆外科分论)随着精准理念及微创技术的推广普及,加速康复外科(enhanced recovery after surgery)理念及路径在肝胆外科得到了越来越广泛的应用临床实践表明,肝胆外科围术期实施 ERAS 安全有效。ERAS 这一理念,促进了多学科团队的协作,提高了肝胆手术的安全性,也极大改善了患者对手术过程的体验,康复质量和速度均具有显著提高。本指南所涉及的肝胆外科手术包括肝切除、胆道探查、胆肠吻合等术式,不包括肝移植术。由于术式复杂多样本文以肝切除术的 ERAS 流程作为重点内容进行阐述。01 术前宣教 通过宣教提升患者和家属对肝胆外科加速康
2、复相关知识的认知以获取其对围术期诊疗行为的配合鼓励参与,进而减轻患者负面情绪,减少术后并发症,提升生活质量和心理健康水平。围绕 ERAS 围术期措施从入院到出院每个重要时间节点进行全流程的宣教,建议把术前内容前移至患者在家等待床位期间。通过实施运动和营养等预康复措施使身心进一步优化,充分利用移动网络平台,把术后康复内容延续到患者出院后能进行自我护理为止,提升患者出院后的自我管理效能,改善生活质量。02 多学科评估 包括营养评估、心理评估与预康复、虚弱状态评估等。03 专科评估 ICG-R1514%是肝切除术后肝功能不全的危险因素。CTA 和 MRI 等影像检查不仅可显示肝脏血管、胆管的分布和走
3、向,也可评估肝脏体积。标准肝脏体积(SLV)可通过患者性别、身高、体质量等参数进行估算,进而准确计算肝实质切除率(剩余肝脏体积/SLV)。对于肝实质正常的患者,保留功能性肝脏体积应30%SLV。对于明显肝实质损伤患者(肝硬化、脂肪肝、药物性肝损伤等),保留功能性肝脏体积应40%SLV。对于剩余肝脏体积不足的患者,可根据患者的具体情况采取基于门静脉栓塞术(PVE)或联合肝脏离断和门静脉结扎的分阶段肝切除术(ALPPS)的分期手术以提高手术的安全性。对于乙肝肝硬化合并肝癌的患者,术前乙肝病毒(HBV)活动度的评估很重要。手术创伤和术中出血均为激活 HBV 的危险因素。HBV 携带者,需要在围术期监
4、测 HBV-DNA 变化,并给予抗病毒治疗。如果 HBV-DNA 水平较高,血液谷丙转氨酶水平大于 2 倍正常值上限,应先进行抗病毒治疗,待肝功能好转后再行肝切除术,如 HBV-DNA 水平较高但肝功能正常,可尽快手术,但术后应尽快给予抗病毒治疗。合并胆道梗阻的患者,根据梗阻的部位、黄疸的严重程度以及梗阻的时间,个体化决定是否术前胆道引流。一般低位梗阻不常规进行术前胆道引流,而对于肝门部胆管癌所致的高位梗阻,由于常需行大范围肝切除以充分根治,术前胆道引流有利于手术安全及术后康复,但也存在争议。目前普遍认为,对于严重梗阻性黄疸(直接胆红素水平200 mmol/L)、长期黄疸(1 个月)、合并胆管
5、炎、营养不良(白蛋白30 g/L)、计划行门静脉栓塞、残肝体积30%等患者,术前胆道引流具有积极作用。术前胆道引流方式包括经皮经肝胆管引流术(PTCD)、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、内镜下胆管内架引流术(ERBD)等。ERBD 不仅可引流胆汁,而且不干扰肝肠循环,避免因胆汁外引流导致的电解质紊乱,宜作为术前胆道引流的首选方式。胆道完全梗阻时可采用单侧或双侧 PTCD 外引流,为减少胆汁丢失所致的水电解质及营养问题,可考虑胆汁回输。建议:1.肝胆手术需通过保留充足且结构完整的剩余肝脏体积以保障患者有良好的肝功能;2.围术期抗病毒治疗和个体化术前胆道引流,对部分患者具有必要性。04 手术规划
6、手术规划应基于精准、微创的理念,根治性切除病灶的同时最大限度保护剩余肝脏的结构和功能,最大限度保障机体内环境的稳定。应根据肝胆疾病的病理生理特征,患者基本状况,术者的技术能力和医疗机构的硬件保障水平选择安全有效的手术方式。另有研究表明,与传统腹腔镜手术比较,机器人辅助肝切除术出血量增多,手术时间延长,但尚无研究表明机器人辅助与腹腔镜肝切除手术在平均住院时间、中转开腹率、并发症发生率等方面存在显著差异。建议:应根据患者的临床病理特点及术者的技术专长选择适宜的手术方式,目前尚无证据表明机器人辅助肝切除术优于传统腹腔镜手术。05 控制术中出血 术中出血是肝胆手术的主要风险之一,也是影响患者术后康复及
7、整体疗效的主要因素,通过各种技术有效控制术中出血是患者术后高质量快速康复的重要保障。入肝血流阻断法:研究表明,全入肝血流阻断法(Pringle法)可显著减少术中出血量,一般采用 15 min-5 min 的阻断-开放模式并不导致严重缺血再灌注损伤,对肝功能及患者远期预后无显著影响。根据患者病情和切除范围选择最佳入肝血流阻断方式如Pringle 法;也可选择半肝入肝血流阻断(鞘内阻断法与鞘外阻断法),既可减轻对保留侧肝脏的损伤,也可减少术中出血。控制性低中心静脉压(CLCVP):肝下下腔静脉阻断法:研究表明,在机器人辅助腹腔镜肝切除术中,与 CLCVP 比较,肝下下腔静脉阻断法可明显减少术中出血
8、量,且对患者肝肾功能无显著影响。另有研究表明,在复杂的肝切除术中采用入肝血流联合肝下下腔静脉阻断法,可显著减少术中离断肝实质过程中的出血量。肝实质离断过程是肝脏手术出血的重要环节,在可视化引导技术和多种能量器械的联合应用下,沿规划好的断肝平面由浅入深离断肝实质及重要脉管,逢血必止,尽量保持肝创面的干性、清晰。至于肝实质的离断方式,可据术者经验及熟练程度选择。建议:1.根据患者病情和切除范围选择最佳入肝血流阻断方式;2.在保证器官灌注基本正常的前提下实施 CLCVP(CVP5 cmH2O)技术;3.肝下下腔静脉阻断法可有效减少肝静脉出血;应基于肝脏的特点及术者的熟练程度选择适宜的肝实质离断方式。
9、06 损伤与感染控制 急性化脓性胆囊炎:可先行经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)迅速控制并减轻胆囊急性炎症,减轻患者损伤。急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC):期可先行 PTCD 或内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)+ENBD,期再行确定性治疗,以减少患者损伤。复杂肝内胆管结石合并胆道狭窄:可选择经皮经肝胆道镜(PTCS)联合不同碎石方式精准治疗,也可行腹腔镜胆管狭窄成形术,通过避免肝切除以减轻损伤,使患者获益最大化。术中控制污染:主要措施包括减少出血,尽量避免胆汁、胰液、肠液等接触腹腔,腹腔清洗,避免胃肠道过度牵拉和刺激,控制手术时长,应用抗生素等。腹腔镜胆管取石时:1.采取头低和右低体位,
10、使胆汁、冲洗液和结石碎屑等积聚在右侧肝肾夹角区域,避免污染腹腔其他区域;2.取石时可放入预先准备好的纱布上及取物袋内,然后一同取出;3.开腹器械取石时,退出腹腔前应先擦拭或冲洗干净,避免污染切口。建议:尽量避免急性感染期进行手术,有条件地将急诊手术转化为择期手术,并且选择损伤较小的手术方式,同时术中尽量减少各种创面污染。07 控制手术时间 复杂肝胆手术的手术时间较长,长时间的麻醉及手术过程无疑会增加创伤和应激反应,但不能为追求手术时间而牺牲手术质量。在首先保证高质量完成手术的基础上,通过优化手术入路和流程、手术器械合理使用、个人经验的积累等缩短手术时间,如腹腔镜双主刀模式,有助于提高腹腔镜术中
11、意外出血等紧急情况的应对能力,更好地保障手术安全,同时提高手术效率,避免术者站位的频繁变换,缩短手术时间。建议:在保证手术质量的前提下,通过优化技术及流程,尤其是推广腹腔镜手术中的双主刀模式可有效缩短手术时间,减轻患者创伤应激。08 肝胆手术麻醉方法与术后镇痛策略 一般性肝胆手术的麻醉与术后镇痛原则及其具体方法参见 总论部分(点击链接回顾总论)。许多肝胆手术属于级手术,手术创伤大,术后表现为重度疼痛,需实施与创伤相适应的区域性神经阻滞和全身麻醉深度调节,以达到有效控制创伤性应激反应的目的。推荐麻醉方法为全凭静脉或静吸复合全身麻醉联合硬膜外阻滞/区域神经阻滞(如:胸椎旁神经阻滞、竖脊肌平面阻滞等
12、)。复合全身麻醉持续输注右美托咪定 0.30.7 g/(kgh)可产生与全麻复合硬膜外阻滞相当的抗应激和减轻缺血再灌注损伤的效应。级肝胆手术患者术后镇痛以连续神经阻滞(竖脊肌平面阻滞、胸椎旁神经阻滞和腹横肌平面阻滞)/切口浸润麻醉为基础,联合静脉使用非甾体抗炎药(NSAIDs)和/或低剂量阿片类药物+止吐药的多模式镇痛方案,覆盖术后 4872 h 以上。可根据患者术前及术中凝血与循环功能状况,替代性选用患者自控硬膜外镇痛,或单次硬膜外注射吗啡+低浓度局麻药(吗啡 23 mg+0.3%罗哌卡因/布比卡因 58 mL)。静脉使用受体激动剂具有控制内脏痛的效应,也可考虑使用。可将术后镇痛的措施提前至
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