未破裂颅内动脉瘤患者加速康复外科临床实践指南20229006.pdf
《未破裂颅内动脉瘤患者加速康复外科临床实践指南20229006.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《未破裂颅内动脉瘤患者加速康复外科临床实践指南20229006.pdf(20页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、未破裂颅内动脉瘤患者加速康复外科临床实践指南 2022 摘要 加速康复外科(ERAS)在神经外科领域的循证医学证据相对较少,目前同领域的指南对于未破裂颅内动脉瘤患者ERAS 系统性指导缺少。本指南依据 ERAS 在未破裂颅内动脉瘤患者中的临床研究和实践经验,由神经外科、麻醉科、营养科及护理学等多学科专家合作,从入院前管理、术前管理、术中管理、术后管理几个方面制定未破裂颅内动脉瘤手术夹闭患者 ERAS 临床实践指南。以期通过推进 ERAS 技术在神经外科领域的应用,加快术后患者的康复,减少手术并发症。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指在循
2、证医学证据的基础上,围手术期采用多学科干预措施以促进患者术后快速康复的治疗理念及相关临床路径。颅内动脉瘤是神经外科临床常见的出血性脑血管病,中国人群的影像学检出率约为 7%1,一旦破裂导致蛛网膜下腔出血,病死率可高达 30%2,具有严重的后果。开颅手术夹闭是动脉瘤经典的治疗方式,近年随着介入技术的不断进步,越来越多的动脉瘤患者选择介入治疗,但是迄今为止开颅手术夹闭仍是不可替代的治疗方式。动脉瘤夹闭术是神经外科临床工作中经典并常见的手术操作,相比介入治疗,动脉瘤夹闭术术后存在疼痛、神经感染、神经功能障碍、下肢静脉血栓等常见并发症。制定动脉瘤夹闭术围手术期 ERAS管理方案目的是通过推进 ERAS
3、 技术在神经外科领域中的应用,加快术后患者的康复,减少并发症;为将 ERAS 方案推广至神经外科其他疾病奠定基础。中华医学会神经外科学分会、中华医学会麻醉学分会与中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会共同组织神经外科、麻醉科、护理学、营养学等多学科的专家,组建多学科背景的指南制定工作小组。以未破裂动脉瘤 ERAS实施中常见临床问题为导向,全面查询、分析和评价新的研究证据。本指南检索的数据库为:The Cochrane Library、Clinical trials、Chictr、Web of Science、PubMed、Embase、知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库。检索关键词
4、为“enhanced recovery after surgery”“ERAS”“fast track”“neurosurgery”“neurosurgical procedures”“cerebrovascular disorders”“aneurysm”“intracranial aneurysm”等。文献纳入类型为指南、专家共识、系统综述、荟萃分析、随机对照研究、非随机对照研究、综述和病例系列,文献排除类型为病例报道。证据质量和推荐强度依据循证医学证据分级标准(GRADE),将证据质量分为“高级”“中级”“低级”3 个等级;推荐程度分为“强烈推荐”和“推荐”2 个等级。经过多次专家会的讨
5、论确定推荐意见及强度,并邀请指南制定小组以外的专家进行审稿,共同编制本指南。一、入院前管理(一)多学科评估 ERAS 方案适用于大多数未破裂颅内动脉瘤患者3-6。术前多学科评估建议由专门的 ERAS 团队完成,主要包括神经外科专科评估、护理评估、麻醉评估、手术室评估及营养评估,术前护理评估在 ERAS 团队中的作用不可忽视7-8。推荐意见 1:ERAS 多学科评估包括神经外科专科、麻醉、护理、手术室及营养评估。(证据等级:中级;推荐强度:强烈推荐)(二)健康宣教与心理干预 建议健康教育从入院前的门诊开始直至患者手术。可采用多种形式向患者充分介绍疾病相关知识,明确患者在围手术期的注意事项,以及手
6、术室大致环境和当天手术流程9-11。针对高龄患者进行床上大小便训练十分必要。通过个体化术前宣教和心理疏导等非药物干预,可减少患者恐惧、焦虑及紧张的情绪。充分评估患者的心理状况,必要时干预治疗,改善患者焦虑状态12。推荐意见 2:应充分重视患者术前宣教,评估患者的心理状况并进行干预。(证据等级:低级;推荐强度:推荐)(三)营养评估与优化 建议采用营养风险筛查 2002(nutrition risk screening 2002,NRS2002)筛查营养不良风险等13-14。未破裂颅内动脉瘤患者术前每餐保证18 g 的蛋白质摄入,以达到每天蛋白质需要量,肠内营养是营养支持首选14。有营养不良风险或
7、已发生术前营养不良者,营养支持首选肠内营养,优先考虑高蛋白食物和口服营养制剂15,同时注意有无呛咳及误吸风险,必要时可考虑联合肠外营养16。推荐意见 3:建议采用 NRS2002 筛查营养不良风险。建议术前每餐保证18 g 蛋白质摄入。营养支持首选肠内营养。(证据等级:高级;推荐强度:强烈推荐)(四)戒烟戒酒与呼吸功能评估 吸烟和饮酒是影响手术并发症发生的危险因素17。术前至少戒烟 4 周可显著改善肺功能18-19。建议术前完全戒酒至少 4 周。对存在呼吸功能高危因素较多的患者,在权衡风险和获益的基础上制定术前肺功能锻炼措施,包括药物康复治疗、物理康复治疗及心理康复干预17。推荐意见 4:术前
8、 4 周戒烟戒酒。呼吸肺功能高危患者建议制定术前功能锻炼计划。(证据等级:中级;推荐强度:强烈推荐)(五)血栓评估 脑血管疾病静脉血栓风险高20。建议术前进行静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)风险评估和筛查,常用评估量表包括 Caprini 评估表等21:非常低危患者无需使用机械或药物预防措施;低危建议予机械预防,如使用间歇充气加压;中危建议予药物预防和(或)机械预防;高危建议予药物预防联合机械预防。如存在出血风险,应采取机械预防,血栓风险高危患者一旦出血风险降低或消失,立即加用药物预防22-23。已有下肢深静脉血栓形成(deep venous thromb
9、osis,DVT)或血栓风险较高的患者,尽量避免下肢外周静脉穿刺。推荐意见 5:在术前进行 VTE 风险评估和筛查,常用Caprini 评估量表。根据患者风险等级评估选择预防性抗血栓方案,机械预防为主,药物预防为辅。(证据等级,中级;推荐强度:强烈推荐)二、术前管理(一)术前合并疾病管理 1.术前血压管理:对于合并高血压的患者,术前应坚持服用高血压药物,直至手术当日晨。术前应继续服用受体阻滞剂控制血压,但应警惕术中心动过缓和低血压风险24。钙离子通道阻滞剂可在术前继续服用。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能增加围手术期低血压和血管性休克的风险,建议术前停用或减量使用,待体液容量恢
10、复后继续服用25-26。利尿剂会降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性,增加术中血压控制和容量管理的难度,因此主张术前停止使用。推荐意见 6:应确定个体化血压控制方案,必要时给予充分的药物治疗,维持血压稳定。(证据等级:中级;推荐强度:推荐)2.术前血糖管理:血糖增高与脑血管病预后不良风险增加有关,血糖过低亦可导致病死率增加27-28。手术前应将原有降血糖方案逐步过渡为胰岛素治疗。手术尽量安排在当日第一台进行,停用早餐前短效胰岛素,继续使用中/长效基础胰岛素。理想的血糖控制情况为:术前空腹血糖10 mmol/L,餐后 2 h 或随机血糖12 mmol/L,糖化血红蛋白(hemoglobin A1c
11、,HbA1c)7%;HbA1c8.5%建议推迟手术29。推荐意见 7:控制患者术前空腹血糖10 mmol/L,术前HbA1c7%;手术前胰岛素治疗作为降血糖方案。(证据等级:中级;推荐强度:推荐)3.术前癫痫管理:癫痫发作影响患者预后30,但围手术期预防使用抗癫痫药物并不能降低未破裂颅内动脉瘤手术患者的癫痫发生率2。建议仅对已有颅内疾病相关癫痫的患者,常规性预防应用抗癫痫药。推荐意见 8:仅对已有颅内疾病相关癫痫的患者,常规性预防应用抗癫痫药。(证据等级:中级;推荐强度:推荐)(二)胃肠道准备(禁食水)建议无胃肠道动力障碍的成人患者术前 6 h 禁食固体食物、术前 2 h 禁食清流质31。手术
12、前 1 晚饮用 12.5%的碳水化合物饮品 800 ml,在术前 2 h 饮用400 ml 的碳水化合物饮品31-32。对于可疑颅内动脉瘤破裂出血、颅内压升高的患者,胃排空可能延迟,应按饱胃患者处理。临床医师可使用胃窦部超声,确定患者胃内容物排空情况33。推荐意见 9:无胃肠道动力障碍的患者,建议术前 6 h禁止服用固体食物、术前 2 h 可服用 12.5%碳水化合物饮品。对于存在胃肠道动力障碍的患者,可使用胃窦部超声评估反流误吸风险。(证据等级:高级;推荐强度:强烈推荐)(三)手术切口设计及局部备皮要求 应根据病变位置及微侵袭手术需要合理设计手术切口。手术当天备皮可减少手术部位感染(surg
13、ical site infections,SSI)34。优先选择局部备皮,于切口旁开 2 cm局部去除毛发(不用剃刀),用温水或 0.5%醋酸氯已定溶液清洗头部,对术区皮肤进行碘伏消毒,最后佩戴一次性无菌帽。推荐意见 10:合理设计手术切口和局部备皮方式,能够降低 SSI。(证据等级:中级;推荐强度:推荐)(四)术前麻醉用药 不建议术前给予长效镇静和阿片类药物。对于年龄65岁的老年患者,术前用抗胆碱药物和苯二氮类药物可增加术后谵妄风险。建议术前给予抗酸药物治疗,如质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)或 H2受体拮抗剂,以减少应激性溃疡的发生率35。推荐意见 11:
14、术前不建议给予长效镇静和阿片类药物,建议术前给予抗酸药物治疗。(证据等级:中级;推荐强度:强烈推荐)三、术中管理(一)微创外科手术 1.手术方式选择:首选微创手术方式。神经内镜的直径比较小,可辅助术者更快更好地开展手术36。锁孔骨窗手术通过解剖脑池释放脑脊液后,获得充足的空间以满足术中分离操作、出血的控制及动脉瘤夹闭的需求,缩短手术时间,降低术后感染率,加速患者康复速度37。必要时可在术中辅以神经电生理监测,可增加手术成功率和安全性38。推荐意见 12:未破裂动脉瘤首选微创手术方式,可采用神经内镜、锁孔显微手术、术中神经电生理监测技术,具有手术创伤小、并发症少、康复速度快等优点。(证据等级:中
15、级;推荐强度:强烈推荐)2.手术技术优化:手术全程无牵拉技术能明显减轻术后脑组织的水肿,减少脱水药物的使用,加快患者恢复。术中借用吸引器、双极与显微剪等操作器械进行动态微牵拉是一种协助暴露术区和操作空间的代替方法。避免术中动脉瘤破裂出血是 ERAS 关注的重点之一。对于术中动脉瘤破裂、薄壁的巨大动脉瘤或瘤内压力高需要行逆行抽血减压者、需切开动脉瘤取其内血栓机化物或取瘤颈的钙化斑者,建议进行载瘤动脉临时阻断,结合术中电生理监测及相关造影技术,持续时间不超过 20 min。对于巨大、复杂动脉瘤,可充分利用复合手术技术平台,进行复合手术,提高手术安全性和效果。推荐意见 13:无牵拉或动态微牵拉技术应
16、在手术全程应用,个体化选择载瘤动脉临时阻断,充分利用复合手术技术平台,最大程度保证患者安全。(证据等级:低级;推荐强度:推荐)(二)麻醉方式与多模式镇痛 由于术后神经系统并发症需要早期评估和诊断,因此有必要使用短效、对患者神志影响小的药物39。需要术中实施神经电生理监测的患者需避免给予肌松药和吸入麻醉药40。推荐短效麻醉药丙泊酚和瑞芬太尼为主的全凭静脉麻醉,复合吸入麻醉时最低肺泡有效浓度不应高于 0.5 MAC。右美托咪定推荐应用于脑血管病手术41。术中采用脑电双频指数(bispectralindex,BIS)进行镇静深度监测,建议BIS 值维持在 406042。推荐全身麻醉结合区域阻滞麻醉,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 破裂 动脉瘤 患者 加速 康复 外科 临床 实践 指南 20229006
限制150内