胃癌根治术学习.pptx
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1、第一章 胃癌根治术的解剖学基础1.胃及邻近各脏器位置关系2.胃及邻近脏器的筋膜层次关系3.胃的动脉、静脉、神经走行第1页/共90页胃及邻近脏器位置关系第2页/共90页胃及邻近脏器位置关系第3页/共90页胃及邻近脏器位置关系第4页/共90页胃及邻近脏器的筋膜层次关系第5页/共90页胃及邻近脏器的筋膜层次关系第6页/共90页胃及邻近脏器的筋膜层次关系第7页/共90页胃及邻近脏器的筋膜层次关系第8页/共90页胃的动脉支配第9页/共90页腹腔动脉第10页/共90页腹腔动脉第11页/共90页胃十二指肠动脉发出幽门下动脉第12页/共90页胃网膜右动脉发出幽门下动脉第13页/共90页胃右动脉第14页/共90
2、页网膜囊第15页/共90页胃网膜左动脉第16页/共90页胃短动脉第17页/共90页胰腺的动脉第18页/共90页胃的静脉胃的静脉多与同名动脉同行,因为为门静脉属支,解剖上有其特殊性。第19页/共90页胃左静脉第20页/共90页胃左静脉第21页/共90页胃的神经第22页/共90页迷走神经第23页/共90页迷走神经第24页/共90页胃的交感神经第25页/共90页腰内脏神经第26页/共90页淋巴结大小第27页/共90页第二章 胃癌根治术的基本技巧手术切口 1.上腹正中切口 2.人字形切口分离层次 1.展开剥离平面 2.剥离使用的手术器械 淋巴结清扫 1.脂肪组织与淋巴结 2.静脉周围的淋巴结清扫 3.
3、动脉周围的淋巴结清扫 4.用剪刀进行清扫 5.用电刀进行清扫第28页/共90页上腹正中切口所有需要清扫第一组淋巴结的手术均需切除剑突。第29页/共90页人字形切口适用于高度肥胖病人第30页/共90页展开剥离平面胃癌根治手术时关键的操作是用正确的手术技巧,沿着筋膜进行正确的剥离,不但出血少,而且确实做到整块切除(en-bloc),胃癌根治手术时坚持进行这样的操作,把融合的筋膜剥离成两层。如果在不展开筋膜的情况下剥离,手术操作非常困难。因此,正确的剥离方法是提起筋膜在两点以上部位反向牵拉,至少术者牵拉一个部位,助手牵拉两个部位。第31页/共90页肉眼转移阳性的淋巴结清扫在淋巴结内转移癌细胞侵润出淋
4、巴结包膜侵犯周围脂肪,牵引周围脂肪组织和颜色变白,清扫这些淋巴结时尽可能清除周围组织。在与胰腺、脾动脉分支、髂内动脉密切粘连侵润时,需整块切除。第32页/共90页剥离筋膜第33页/共90页剥离使用的手术器械在肾筋膜和腰肌筋膜之间,包绕肾筋膜与腹主动脉周围组织的筋膜有胰十二指肠后筋膜和肾筋膜等,在两层筋膜之间完全不存在相互联系的血管,所以在两层筋膜之间分离时,可以用手或比较宽的拉钩进行。如果使用电刀剥离筋膜层次,即使存在小的血管,确切展开筋膜后,不但可以减少出血,而且可以很快完成操作。第34页/共90页淋巴结清扫 1.脂肪组织与淋巴结 2.静脉周围的淋巴结清扫 3.动脉周围的淋巴结清扫 4.用剪
5、刀进行清扫 5.用电刀进行清扫第35页/共90页剥离平面第36页/共90页脂肪组织与淋巴结淋巴结通常被脂肪组织包裹着,外有一层很薄的膜包绕着脂肪组织、脉管及淋巴结。这层薄的筋膜称为淋巴结包膜。如果弄破淋巴结包膜,破坏了脂肪组织结构,脂肪组织破溃、膨出,淋巴结清扫不能达到整块切除目的。应该从淋巴结包膜外面的周围开始剥离,保持包膜完整,达到彻底清扫的目的。第37页/共90页脂肪组织与淋巴结在进行颈部淋巴结活检手术时,不能向着可以触摸到淋巴结方向纵向切开胸锁乳突肌,应该考虑周围的解剖,从胸锁乳突肌的前缘或后缘进入,因颈内静脉的位置关系等,可推开这些结构,剥离脂肪组织,可以安全、准确的进行淋巴结活检。
6、肠系膜内的脂肪组织与肠管壁结合疏松,只要进行仔细的分离,可以把脂肪组织及淋巴结从肠管上剥离下来。在胃癌胃远端切除术时,与肠系膜淋巴结相似的是贲门右淋巴结,进行淋巴结清扫时,彻底清扫脂肪组织,使胃壁完全裸露。在进行这个操作过程中,有一个可使胃壁外纵肌层完全裸露的解剖层次,沿着这个层次进行剥离,可以完整清扫被筋膜包绕着的脂肪组织和No.1淋巴结。第38页/共90页第39页/共90页静脉周围的淋巴结清扫为了彻底清扫回流静脉根部的淋巴结,要从根部结扎、切断静脉。在结扎、切断分支前,先结扎静脉回流的主干侧,然后上钳子钳夹切断侧,切断后结扎。如果先钳夹静脉回流的主干侧,然后结扎静脉,由于钳子已经夹紧,难以
7、调节结扎力的大小,结扎时有把静脉分支从主干拔出或损伤的可能。从游离结肠肝区开始,从十二指肠以及胰头部开始彻底剥离融合筋膜,可容易找出肠系膜上静脉主干的侧壁。一旦主干显露出来,可安全地沿着肠系膜上静脉主干的层次进行剥离,可以发现、确实地切断应切断的静脉分支。第40页/共90页第41页/共90页动脉周围的淋巴结清扫肠系膜上动脉和腹腔动脉等比较粗大的动脉,可选择从侧壁开始的手术入路进行剥离。这样操作可以在动脉分支的根部切断,确实进行淋巴结确实。另外,这些从腹主动脉上直接发出的动脉根部通常有比较厚的自主神经纤维包绕。切除这些神经将引起终身腹泻。第42页/共90页用剪刀进行清扫根据术者的习惯不同,有的喜
8、欢用Cooper类型的剪刀,达到良好的剥离效果。有的喜欢用Metzenbaum剪刀,准确进行小血管剥离。把胰腺体尾部从后腹膜剥离时适合用Cooper类型的剪刀。但是,在保留胰腺,进行彻底清除脾动脉周围淋巴结时,还是应用Cooper类型的剪刀合适。第43页/共90页用剪刀进行清扫在使用剪刀进行手术操作时,最重要的是左手持镊子用适当的张力展开将要剥离的组织。用剪刀进行淋巴结清扫需要结扎出血的小血管,在结扎点的部位有组织残留。如果锐性切断细小静脉,需要助手压迫止血,最终还是增加了出血量。在作者单位,如果术者进行这样手术操作,失血量明显增加,并发症也增多。现在,认识到输血的危害,一般全胃切除大小的手术
9、已经不再需要输血。过多使用结扎线,有悖于锐性切除和线状平面这个原则,也耗费了手术时间。对肝硬化病人,有淋巴漏的风险,需要钳夹、结扎。第44页/共90页用电刀进行清扫电刀的使用可以进行准确的定点止血、正确的淋巴结清扫,使术中出血减少成为可能。通常对直径1mm以下的血管切断以后,需要结扎止血,结扎次数频繁,残存组织量增多,降低根治性,浪费时间。电刀可确保术野干净,快速的进行正确的淋巴结清扫。第45页/共90页用电刀进行清扫电刀的使用很好的实现了锐性分离和不出血的手术方法。不足之处是,要求的知识水平和技术操作稍高,要求充分掌握解剖学知识。因为使用电刀切断任何组织都出血很少,有时解剖时偏离了沿筋膜的解
10、剖学层次。使用电刀进行淋巴结清扫重要的是要意识到淋巴结清扫的基本操作即剥离筋膜。即使使用电刀,在不通电的情况下也可以用电刀头进行剥离,进行小范围简单的剥离操作。第46页/共90页用电刀进行清扫通常,笔者在进行淋巴结清扫时,使用电刀的电凝模式进行操作。切离组织需要多长的通电时间,被切断的组织需要多大的牵拉强度是固定的。通电时间太短没有充分的止血效果,时间太长残留组织大量凝固坏死,需要体会到用最短的通电时间达到充分的止血效果,同时又对组织造成最小损伤。左手持钳子在适当的张力牵引下产生最佳的对抗牵引力,在适当的时间内,可以做到彻底的清扫淋巴结而不出血。第47页/共90页用电刀进行清扫只有了解将要切断
11、的组织下面是何种组织结构,才能使电刀进行淋巴结清扫技术变得顺畅、安全、易行。第48页/共90页手术术式与清扫程度远端胃切除术近端胃切除术全胃切除术保留幽门胃切除术D11,3,4sb,4d,5,6,71,2,3,4sa,4sb,7171,3,4sb,4d,6,7D2D1+8a,9,11p,12aD1+8a,9,10,11D1+8a,9,10,11,12aD1+8a,9,11p第49页/共90页第三章 进展期胃癌的标准根治术第一节 根治性远端胃切除术伴D2淋巴结清扫术第50页/共90页手术适应症肿瘤位于胃远端2/3的病例,可考虑选择远端胃切除术。进展期胃癌,局限型(Bormann1型、2型),肉眼
12、判断肿瘤边缘距食管胃交界处(EGJ)的距离在4cm以上,侵润型(Bormann3、4型)在6cm以上可以选择根治性远端胃切除术。在肿瘤位于胃体中部大弯侧时,有时存在通过沿胃网膜左动脉(No.4sb)淋巴结引流到脾门淋巴结发生转移的情况,所以,即使可以切除原发肿瘤病灶,为了彻底清扫淋巴结,也要进行全胃切除联合脾脏切除的手术。第51页/共90页淋巴结清扫范围日本胃癌规约13版,对胃癌淋巴结的分组、分站进行了较大的修改,对于位于幽门前庭部的肿瘤(L区)第二站淋巴结新加入了No.12a、14V、11p淋巴结。2010年第三版日本胃癌诊疗指南规定,远端胃切除D1范围为No.1、3、4sa、4d、5、6、
13、7,D2加12a、8a、9、11p。第52页/共90页第53页/共90页开腹通常采用上腹正中切口开腹,进腹后立即冲洗道格拉斯腔,进行细胞学检查,确认有无腹膜播散,肝脏转移。把带有线柄的大纱布垫轻巧地放在脾脏后面,防止损伤脾脏。第54页/共90页Kocher游离第一助手捏握十二指肠降部,切开十二指肠外侧的腹膜,游离十二指肠。向下延伸腹膜切开线到肝结肠韧带,向下方游离结肠肝区,扩展术野。沿着十二指肠后面、胰头后面钝、锐性剥离,到腹主动脉前面。触诊确认腹主动脉前面有无肿大淋巴结,必要时取材,快速冰冻切片。第55页/共90页第56页/共90页切除大网膜和切除网膜囊进展期胃癌侵润深度在T2以下时,可以仅
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