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1、膈肌损伤20例的治疗体会_膈肌损伤 摘 要 目的:探讨对膈肌损伤的早期确诊和治疗的措施。方法:回顾20例膈肌损伤的诊治,左侧膈肌裂开15例,右侧5例。经左胸手术修补14例,经右胸5例,经腹1例。结果:20例均痊愈出院,无并发症。结论:左侧膈肌损伤多数依据临床检查、胸片、CT等多能早期确诊,手术可经胸或腹进行修补,右侧膈肌损伤早期常不易发觉,剖胸或剖腹探查时应常规检查有无膈肌损伤。 关键词 膈肌损伤 膈疝 胸腔闭式引流术 资料与方法 一般资料:20例膈肌损伤患者,男18例,女2例,年龄2155岁,闭合性胸外伤13例,胸部刀刺伤7例,左侧膈肌裂开15例,右侧膈肌裂开5例,受伤至确诊时间6小时12天
2、。合并肋骨骨折13例,均有不同程度的血胸或血气胸。6例入院时X线胸片高度怀疑膈肌裂开,5例胸部刀刺伤胸片仅见液气胸,因胸腔闭式引流时引流出食物残渣而确诊4例,因胸腔闭式引流未引出液体而CT检查确诊1例。1例见部分大网膜经胸壁刀口脱出而确诊。2例入院时左肺野可闻及肠鸣音,CT检查考虑左膈肌裂开,腹腔内容物疝入胸腔。5例右膈肌裂开均为剖胸探查时或胸腔镜探查发觉而确诊。 治疗方法:均在气管插管静脉复合麻醉下手术。20例中经左胸切口14例,右胸切口5例,腹部切口1例,术中见膈肌裂口38cm。行胃修补术13例,5例右膈肌裂开病人的肝脏均未疝入胸腔,其合并肝脏损伤3例。左膈肌裂开大网膜疝入胸腔1例。膈肌裂
3、口用“7”号丝线单纯“8”字形间断缝合或重叠缝合。 结 果 15例左侧膈肌裂开者均在术前充分检查确诊后经胸或经腹手术予以修补,5例右侧膈肌裂开均因右侧肋骨断裂严峻及活动性出血等行右侧剖胸探查时发觉而予以修补,术后疗效满足,病人复原较好,治愈后出院。 讨 论 膈肌损伤多是在胸腹两个体腔同时受大面积冲击力作用时而引起的膈肌撕裂,多发生于左侧,右侧受宽而厚的肝脏爱护,较少发生裂开,刀刺伤者部位多为下胸壁,经胸腔刺入腹腔。膈肌损伤可影响呼吸循环功能,甚至使腹腔脏器发生移位、扭转、穿孔、坏死、胸腔严峻感染等,因此刚好诊断至关重要。病人的主诉和体检对诊断膈肌损伤帮助较小, 胸部X线检查是最有价值的检查,但
4、早期胸片有可能变更不大或医生未能正确识别,忽视膈肌损伤而延误诊治。因此下列几种状况应留意有无膈肌损伤:严峻的胸腹部外伤,尤其下胸部与上腹部之间的锐器伤,结合伤口、伤道方向、深度推断有无膈肌损伤;急性创伤出现呼吸困难,一侧胸廓饱满,叩诊呈鼓音或实音,呼吸音消逝,闻及肠鸣音,应除外膈肌损伤;腹部外伤后出现舟状腹,应警惕是否膈肌损伤所致;胸部闭合性创伤后伤侧胸痛并向同侧肩部放射首先应考虑膈肌损伤;胸部刀刺伤后出现猛烈上腹痛、呕血等消化道症状,是膈肌损伤胃疝入胸腔后的主要表现;胸部X线检查膈肌抬高模糊,患侧胸腔内出现边界清楚的不透亮区或片状密度增高影中见到大小不等类圆形透亮区或有液气平面,多为膈疝的典
5、型X线表现;左侧胸腔闭式引流术后引流出酸臭味液体及食物残渣,常是胃疝入胸腔并裂开所致;X线提示左侧血胸作胸腔闭式引流仅少量血液引出或几无液体引出者应警惕左膈肌损伤大网膜疝入胸腔。对可疑者应行CT检查或胃管内注入造影剂检查,CT检查多可确定疝的位置及疝出组织性质。 创伤性膈肌裂开由暴力所致,膈肌运动及胸腔负压与腹腔的压力差,使腹腔脏器挤入胸腔,发生膈疝。伤侧肺脏受压迫、纵隔移位造成循环呼吸功能障碍,疝入脏器甚至会出现梗阻、绞窄及坏死。膈肌裂开多见于左侧,与肝脏在右侧的缓冲爱护作用有关。膈肌损伤致伤机制困难,但凡膈肌损伤病人病情均较重,常为多个脏器的复合损伤,伤情推断困难,简单造成漏诊与误诊。膈肌损伤常裂口小,疝入脏器少,症状不明显也是临床上常造成漏诊及误诊的主要缘由,剖胸或剖腹探查时对膈面的检查成为必要。尤其是右侧膈肌损伤因有肝脏的爱护,腹腔脏器不易疝入胸腔,临床上不易发觉,而膈肌裂口未经修补常不易自行愈合,故若有怀疑可以做胸腔镜检查明确或除外,明确者可干脆在胸腔镜下修补。
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