宫颈癌2018年度诊疗标准规范.doc
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1、宫颈癌诊疗规范(宫颈癌诊疗规范(2018 年版)年版)一、概述宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,发病率在我国女性恶性肿瘤中居第二位,位于乳腺癌之后。据世界范围内统计,每年约有 50 万左右的宫颈癌新发病例,占所有癌症新发病例的 5%,其中的 80%以上的病例发生在发展中国家。我国每年约有新发病例13 万,占世界宫颈癌新发病例总数的 28%。患病的高峰年龄为4060 岁,近年来大量研究表明,宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势。宫颈癌发病率分布有地区差异,农村高于城市,山区高于平原,发展中国家高于发达国家。因此,十分有必要在全国范围内规范宫颈癌的诊断与治疗。另一方面,宫颈癌的发生可通过对癌前病变的检查和处
2、理得以有效控制。西方国家的经验显示,宫颈癌的发生率在密切筛查的人群中减少了 70%90%。本指南适用于宫颈鳞癌、腺癌及腺鳞癌,占所有宫颈癌的 90%以上。部分特殊病理类型,如小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发病率低,目前国际国内尚未达成共识,故本指南不适合用于这些少见病理类型的宫颈癌。本规范借鉴了国际上公认的宫颈癌诊疗指南(如 NCCN 指南、FIGO 指南等) ,并结合我国以往指南进行修订。在临床实践中,目前宫颈癌注重综合治疗理念,同时也更加注重个体化治疗,需结合医院的设备、技术条件以及患者的病情进行治疗治疗。对于病情复杂的宫颈癌患者,临床医师应合理应用本规范,本规范未涵盖的,建议参加临床试验。
3、二、诊断(一)病因学(一)病因学持续的高危型人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。我国常见的高危型 HPV 包括16、18、31、33、45、52、58 等。HPV 主要通过性生活传播。目前人乳头瘤病毒疫苗已在国内上市,可以按照适宜的年龄进行推广接种,以预防宫颈癌前病变及宫颈癌。与宫颈癌相关的其他高危因素有:不良性行为:过早开始性生活,多个性伴侣或丈夫有多个性伴侣;月经及分娩因素:经期卫生不良,经期延长,早婚,早育,多产等;性传播疾病导致的炎症对宫颈的长期刺激;吸烟:摄入尼古丁降低机体的免疫力,影响对 HPV 感染的清除,导致宫颈癌特别是鳞癌的风险增加;长期服用口服避孕药:服
4、用口服避孕药 8 年以上宫颈癌特别是腺癌的风险增加两倍;免疫缺陷与抑制:HIV 感染导致免疫缺陷和器官移植术后长期服用免疫抑制药物导致宫颈癌的发生率升高;其他病毒感染:疱疹病毒型(HSV-)与宫颈癌病因的联系不能排除。其他因素如社会经济条件较差、卫生习惯不良、营养状况不良等也可能增加宫颈癌的发生率。(二)临床表现(二)临床表现1.症状癌前病变及宫颈癌早期可以没有任何症状。常见的症状为接触性阴道出血,异常白带如血性白带、白带增多,不规则阴道出血或绝经后阴道出血。晚期患者可以出现阴道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水肿、贫血、发热、少尿或消耗恶液质等临床表现。2.体征视诊:应在充足照明条件下进行,直接
5、观察外阴和通过阴道窥器观察阴道及宫颈。除一般观察外应注意癌浸润范围,宫颈肿瘤的位置、范围、形状、体积及与周围组织的关系,也应注意阴道有无累及。触诊:肿瘤的质地、浸润范围及其与周围的关系等必须通过触诊来确定。有些黏膜下及颈管内浸润,触诊比视诊更准确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润,子宫位置及活动度如何,肿瘤与盆壁关系,子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、直肠本身及周围情况等。(三)辅助检查(三)辅助检查1.宫颈/阴道细胞学涂片检查及 HPV 检测 是现阶段发现早期宫颈癌及癌前病变宫颈上皮内瘤变(CIN)的初筛手段,特别是对临床体征不明显的早期病变的诊断。取材应在宫颈上皮的移行带处,即新旧
6、鳞-柱上皮交界间的区域。目前主要采用宫颈液基细胞学检查法(TCT) 。HPV 检测可以作为 TCT 的有效补充,二者联合有利于提高筛查效率。对于HPV16 及 18 型阳性的患者建议直接转诊阴道镜,进行组织学活检。2.组织学检查 CIN 和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证实。如病变部位肉眼观察不明显,可用碘试验、涂抹 3%或 5%醋酸溶液后肉眼观察或在阴道镜下提示活检部位。宫颈活检应注意在靠近宫颈鳞柱交界的区域(SCJ)和(或)未成熟化生的鳞状上皮区取活检,可减少失误,因为这常常是病变最好发的区域。溃疡的活检则必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮,因为溃疡中心往往是坏死组织。取活检的数量取决于病变
7、面积的大小和严重程度,所谓多点活检通常需要 24 个活检标本。一般宫颈活检仅需 23mm 深,约绿豆大小,当怀疑浸润癌时,活检应更深些。对于多次咬取活检仍不能确诊者,需进一步采取较深部组织时,可用切取法。同时应注意对患者进行宫颈管搔刮术。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能排除宫颈癌时,或发现癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上需要确诊者,可行宫颈锥形切除送病理检查。3.阴道镜检查适用于宫颈细胞学异常者,主要观察宫颈阴道病变上皮血管及组织变化。对肉眼病灶不明显的病例,宫颈细胞学高度病变或宫颈细胞学度度病变伴 HPV16、18 型感染可通过阴道镜协助发现宫颈鳞-柱交界部位有无异
8、型上皮变化,并根据检查结果进行定位活检行组织学检查,以提高宫颈活检的准确率。在不具备阴道镜的基层医疗单位,也可以应用 3%或 5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宫颈后肉眼观察,在有醋白上皮或碘不着色处取活检,送病理检查。阴道镜活检的同时针对不满意阴道镜或绝经后妇女以及曾经锥切治疗的应予以宫颈管搔刮术,十分重要性。满意的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的准确诊断及正确治疗至关重要,如基层医院不具备相应条件应转诊到有条件的医院。4.膀胱镜、直肠镜检查临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者,应对其进行相应腔镜检查。没有条件的单位应转上级医院诊治。5.影像学检查由于解剖部位表浅,绝大多数宫颈癌经妇科检查及细
9、胞病理学检查即可被确诊。在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵犯范围和程度的了解(包括评价肿瘤局部侵犯的范围,淋巴结转移及远处器官转移等) ,以指导临床决策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括。腹盆腔超声:包括经腹部及经阴道(或直肠)超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的观察,同时可以观察盆腔及腹膜后区淋巴结转移情况,有无肾盂积水以及腹盆腔其他脏器的转移情况。设备的优劣及操作者的经验影响诊断的正确率。经腹及腔内超声均不易确定宫旁侵犯情况,超声造影配合腔内超声对于病变是否侵犯宫旁及周围组织有指导作用,治疗过程中超声可以引导腔内放疗。常规超声还可用于治疗后定期随访,为一种便捷的检
10、查方法。盆腔 MRI:无辐射,多序列、多参数成像,具有优异的软组织分辨力,是宫颈癌最佳影像学检查方法,作用包括:有助于病变的检出和大小、位置的判断,尤其对活检为 HSIL/CIN3 患者可用于除外内生性病变;明确病变侵犯范围,为治疗前分期提供重要依据,可显示病变侵犯宫颈间质的深度,判断病变局限于宫颈、侵犯宫旁或是否侵犯盆壁,能够显示阴道内病变的范围,但有时对病变突入阴道腔内贴邻阴道壁与直接侵犯阴道壁难以鉴别;能够提示膀胱、直肠壁的侵犯,但需结合镜检。检出盆腔、腹膜后区及腹股沟区的淋巴结转移。对于非手术治疗的患者,可用于放疗靶区勾画、治疗中疗效监测、治疗末疗效评估及治疗后随诊。腹盆腔 CT:CT
11、 软组织分辨力低,平扫病变与正常子宫颈密度相近,尤其对早期宫颈癌观察效果差;增强 CT 扫描对比度优于平扫,但仍有近 1/2 的病变呈等密度而难以明确范围。CT 的优势主要在于显示中晚期病变方面,评价宫颈病变与周围结构(如膀胱、直肠等)的关系,淋巴结转移情况,以及大范围扫描腹盆腔其他器官是否存在转移。对于有磁共振禁忌证的患者可选择 CT 检查。胸部射线摄影及胸部 CT 检查:主要目的是为了排除肺转移,胸片应包括正、侧位,必要时进行胸部 CT 检查。颈部 CT 检查:必要时进行颈部 CT 检查,以排除颈部淋巴结转移。核医学影像检查:不推荐使用 PET-CT 评价宫颈癌的局部浸润情况,但对于下列情
12、况,推荐有条件者使用 PET-CT: FIGO 分期为B1 期及以上的初诊患者治疗前分期(包括B1期有保留生育功能需求的患者) ;因其他原因行单纯子宫切除术意外发现宫颈癌拟全身评估者;拟行放射治疗需影像辅助勾画靶区; FIGO 分期为B2 期及以上或其他存在高危因素的患者治疗结束 36 个月后随访监测;随访过程中可疑出现复发转移的患者,包括出现临床症状或相关肿瘤标志物升高。核素骨扫描仅用于怀疑有骨转移的患者。(7)肿瘤标志物检查肿瘤标志物异常升高可以协助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测,尤其在随访监测中具有重要作用。SCC 是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物,血清 SCC 水平超过 1.5
13、ng/ml 被视为异常。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见,所以 SCC 是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标志物。宫颈腺癌可以有CEA、CA125 或 CA19-9 的升高。(四)宫颈癌的诊断四)宫颈癌的诊断标准标准1.临床诊断:宫颈癌的正确诊断依赖于详细了解病史、临床表现、必要而细致的检查和周密分析。主要依据以下症状、体征、实验室和影像学检查:早期可无症状和体征,也可出现阴道接触性出血或分泌物增多、异味等。晚期可出现阴道大量出血,可导致贫血;肿瘤合并感染可出现发热症状;也可有肾功能衰竭及恶病质情况。肿瘤侵犯膀胱可出现血尿,侵犯直肠可出现血便,肿瘤侵透膀胱、直肠可出现瘘。实验室检查,肿瘤标志
14、物SCC 等异常增高。影像学检查(超声、MRI、CT)提示宫颈癌,可有宫旁软组织侵犯、肾盂积水、腹膜后淋巴结转移等。2.病理诊断:阴道镜或直视下的宫颈活检病理检查是最终确诊的金标准。有条件的市县级或地区级医院,对于疑难或少见病理类型,应行免疫组化检查鉴别或确定肿瘤,或请上级医院协助确诊。(五)鉴别诊断(五)鉴别诊断1.宫颈良性病变:如宫颈重度糜烂、宫颈结核、宫颈息肉伴微腺性增生、宫颈黏膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。2.转移性宫颈癌:较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。宫颈活检及免疫组化等可明确诊断或辅助鉴别。三、宫颈癌的分类和分期(一)宫颈癌的组织学分类(表(一)宫颈癌的组织学
15、分类(表 1)表 1 宫颈肿瘤组织学分类及编码(WHO,2014)上皮肿瘤鳞癌和前驱病变鳞状上皮内病变低级别鳞状上皮内病变8077/0高级别鳞状上皮内病变8077/2鳞状细胞癌,非特殊型(NOS)8070/3角化型癌8071/3非角化型癌8072/3乳头状鳞癌8052/3基底样癌8083/3湿疣性癌8051/3疣状癌8051/3鳞状-移行细胞癌8120/3淋巴上皮瘤样癌8082/3良性鳞状上皮病变鳞状化生尖锐湿疣鳞状上皮乳头状瘤8052/0移行细胞化生腺癌和前驱病变原位腺癌8140/2腺癌8140/3子宫颈腺癌,普通型8140/3黏液性癌,非特殊型(NOS)8480/3胃型8482/3肠型81
16、44/3印戒细胞型8490/3绒毛管状腺癌8263/3子宫内膜样癌8380/3透明细胞癌8310/3浆液性癌8441/3中肾管癌9110/3混合性腺癌-神经内分泌癌8574/3良性腺上皮肿瘤和瘤样病变子宫颈息肉苗勒上皮乳头状瘤纳氏囊肿隧道样腺丛微腺体增生小叶状子宫颈腺体增生弥漫性层状子宫颈管腺体增生中肾管残余和增生阿斯反应(Arias-Stell reaction)子宫颈管内膜异位子宫内膜异位输卵管子宫内膜样化生异位前列腺组织其他上皮肿瘤腺鳞癌8560/3毛玻璃细胞癌8015/3腺样基底细胞癌8098/3腺样囊性癌8200/3未分化癌8020/3神经内分泌肿瘤低级别神经内分泌肿瘤类癌8240/
17、3非典型类癌8249/3高级别神经内分泌癌小细胞神经内分泌癌(小细胞癌)8041/3大细胞神经内分泌癌8013/3间叶肿瘤和瘤样病变良性平滑肌瘤8890/0横纹肌瘤8905/0其他恶性平滑肌肉瘤8890/3横纹肌肉瘤8910/3腺泡状软组织肉瘤9581/3血管肉瘤9120/3恶性外周神经鞘瘤9540/3其他肉瘤脂肪肉瘤8850/3未分化宫颈肉瘤8805/3尤因肉瘤(Ewing sarcoma)9364/3瘤样病变手术后梭形细胞结节淋巴瘤样病变混合性上皮-间叶肿瘤腺肌瘤8932/0腺肉瘤8933/3癌肉瘤8980/3黑色素肿瘤蓝痣8780/0恶性黑色素瘤8720/3生殖细胞肿瘤卵黄囊瘤淋巴和髓系
18、肿瘤淋巴瘤髓系肿瘤继发性肿瘤(二)宫颈癌的分期(二)宫颈癌的分期目前采用的是国际妇产科联盟(FIGO)2009 年会议修改的宫颈癌临床分期标准。妇科检查是确定临床分期最重要的手段。临床分期需要 2 名副高以上职称妇科医师决定,分期一旦确定,治疗后不能改变。宫颈癌的国际妇产科联盟(FIGO 2009)分期如下。:肿瘤严格局限于宫颈(扩展至宫体将被忽略) 。A:镜下浸润癌。间质浸润5 mm,且水平扩散7 mm 。A1:间质浸润3 mm,且水平扩散7 mm。A2:间质浸润3 mm,但5 mm,且水平扩展7 mm 。B:肉眼可见病灶局限于宫颈,或临床前病灶A 期。B1:肉眼可见病灶最大径线4 cm。B
19、2:肉眼可见病灶最大径线 4 cm。:肿瘤超过子宫颈,但未达骨盆壁或未达阴道下 1/3。A:无宫旁浸润。A1:肉眼可见病灶最大径线4 cm。A2:肉眼可见病灶最大径线 4 cm。B:有明显宫旁浸润,但未扩展至盆壁。:肿瘤扩展到骨盆壁和(或)累及阴道下 1/3 和(或)引起肾盂积水或肾无功能者。A:肿瘤累及阴道下 1/3,没有扩展到骨盆壁。B:肿瘤扩展到骨盆壁和(或)引起肾盂积水或肾无功能。:肿瘤侵犯邻近器官(膀胱及直肠)或肿瘤播散超出真骨盆。A:肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜(活检证实) 。泡状水肿不能分为期。B:肿瘤播散至远处器官。四、治疗(一)宫颈癌的分期与治疗方式的选择(一)宫颈癌的分期与治疗方
20、式的选择 1.宫颈镜下浸润癌(微小浸润癌)即A 期,由于A 期肿瘤的判定依据显微镜下测量,咬取活检标本不能包含全部病变,无法进行病变范围的测量,故正确诊断需行锥切活检,准确地诊断A 期宫颈癌需对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。A1 期无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术(型子宫切除术) 。如患者有生育要求,可行宫颈锥切术,切缘阴性则定期随访。因A1 期淋巴结转移率 4cm)期:可选择的治疗方法有:a 同步放化疗;b 根治性子宫切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗;c 同步放化疗后辅助子宫切除术。目前有些地区仍然应用新辅助化疗后手术的治疗方案,尚无前瞻性研究评价其疗效,
21、回顾性研究的结论对其与根治性同步放化疗的优劣比较结论不一。B 期总的 5 年生存率约 80%90%,其中宫颈肿瘤直径大于 4cm,有淋巴结转移、宫旁受侵和(或)切缘阳性等高危因素者 5 年生存率仅 40%70%。对部分早期初治宫颈癌患者选择治疗方法时,应考虑到有高危因素的患者可能选择放化疗更为有利。大量研究已经证明,根治性手术加放疗的并发症较多,应尽量避免根治术后又行盆腔放疗。目前认为局部晚期患者的标准治疗仍是同步放化疗。(3)BA 期:同步放化疗(具体方案见放射治疗及增敏化疗)(4)B 期:以系统治疗为主,支持治疗相辅助,部分患者可联合局部手术或个体化放疗。(二)外科治疗(二)外科治疗手术治
22、疗主要应用于早期宫颈癌。手术包括子宫切除与淋巴结切除两部分。1974 年提出的 Piver 5 型子宫切除手术分类系统至今仍广泛应用。2008 年又提出了 Q-M 子宫切除分型系统(表) ,更注重手术切除的精准解剖及个体化处理,逐渐得到推广。Piver 手术分型系统如下。型:筋膜外子宫切除术。 (适用于A1 期不伴有 LVS的患者)型:改良根治性子宫切除术,切除范围还包括 1/2 骶、主韧带和上 1/3 阴道。 (适用于A1 伴有 LVSI 及A2 期患者)型:根治性子宫切除术,切除范围包括毗邻盆壁切除主韧带、从骶骨附着处切除骶韧带及切除上 1/2 阴道。 (为标准的宫颈癌根治手术,适用于BA
23、 期患者)型:扩大根治性子宫切除术。 (适用于部分复发患者)V 型:盆腔脏器廓清术。 (适用于部分A 期及复发患者)表 Q-M 宫颈癌根治性手术分型如下:分型分型对应术式对应术式输尿管输尿管处理处理子宫动子宫动脉处理脉处理侧方宫旁侧方宫旁切除切除腹侧宫腹侧宫旁切除旁切除背侧宫旁切背侧宫旁切除除阴道切除阴道切除A介于筋膜外子宫切除术和改良根治术之间识别但不游离与输尿管内侧切断输尿管与宫颈之间最小切除最小切除小于 1cmB1改良根治术隧道顶部打开与侧推输尿管正上方切断输尿管水平部分切除膀胱宫颈韧带宫骶韧带-阴道直肠韧带在腹膜返折处切除切除 1cmB2B1+宫旁淋巴结切同 B1同 B1同 B1,再切
24、除宫旁同 B1同 B1同 B1由于根治性子宫切除术对盆腔自主神经的损伤导致患者术后发生膀胱功能异常、结直肠蠕动功能异常以及性功能异常,保留神经的宫颈癌根治术(NSRH)不断得到研究和推广,NSRH 可通过开腹、腹腔镜及机器人腹腔镜途径完成。NSRH 手术属于 Q-M 分型的 C1 型根治,目前技术逐渐成熟,但尚未标准化,相应除,淋巴结C1NSRH完全游离髂内动脉髂血管内侧水平(保留盆腔内脏神经)膀胱水平(保留膀胱支)直肠水平(保留腹下神经)切除 2cm或根据实际需要C2经典的宫颈癌根治术同 C1同 C1髂血管内侧水平(不保留盆腔内脏神经)膀胱水平(不保留膀胱支)骶骨水平(不保留腹下神经)同 C
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