中药监人号广东省食品药品监督管理局.doc
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1、精选资料附件1:药品不良反应监测机构备案表单位名称法 定代表人联系地址邮 编联 系 人电话/传真E-mail药品不良反应监测机构设置情况监测工作领导小组或专家委员 会部 门姓 名职务/职称电 话E-mail专(兼)职监测人员部门职责:(本单位各部门和各岗位的药品不良反应报告和监测工作的职责规定)工作流程规范和工作制度:(收集、调查、分析、评价、上报药品不良反应/事件报告表的操作流程规范;不良反应报告和监测工作制度)备案单位审核盖章 年 月 日广东省中山市药品不良反应监测工作站审核盖章 年 月 日广东省中山市食品药品监督管理局药品安全监管科审核盖章 年 月 日注:如表格位置不够,可另附A4纸补充
2、。 (此表一式三份)附件2:中山市医疗机构药品不良反应/事件零报告单位ADR监测情况自查表单位名称: 负责人: 联系电话: 传真: 本单位病床总数: 张 近三年平均年住院人次: 人次;本单位近三年平均年门诊就诊人次总数: 人次单位开展药品不良反应监测工作的人员和机构设置:本单位开展药品不良反应监测的工作制度:本单位药品不良反应/事件零报告原因分析:本单位开展药品不良反应监测工作的改进措施和下季度工作目标:单位负责人签名:填表时间: (单位盖章)注:如表格位置不够,可另附A4纸补充。附件3: 中山市药品生产企业药品不良反应/事件零报告单位ADR监测情况自查表汇总时间年 月 至 年 月企业名称传真
3、企业地址邮编联系人电话本季度销售产品及销售金额2004年全年销售金额:是否在监测期内(进口药是否为首次获准进口5年内):是 否 境外情况(国产药提供出口及国外使用情况/进口药提供国外使用情况)相关研究(文献、综述、研究报告)单位开展药品不良反应监测工作的人员和机构设置:本单位开展药品不良反应监测的工作制度:本单位药品不良反应/事件零报告原因分析:本单位开展药品不良反应监测工作的改进措施和下季度工作目标:单位负责人签名: 填表时间: (单位盖章) 报告人: 报告日期:药品生产企业(签章) 附件4:中山市经营企业药品不良反应/事件零报告单位ADR监测情况自查表 汇总时间 年 月 至 年 月单位名称: 负责人: 联系电话: 传真: 本季度销售主要品种和销售金额:2004年全年销售总金额:单位开展药品不良反应监测工作的人员和机构设置:本单位开展药品不良反应监测的工作制度:本单位药品不良反应/事件零报告原因分析:本单位开展药品不良反应监测工作的改进措施和下季度工作目标:单位负责人签名: 填表时间: (单位盖章) 注:如表格位置不够,可另附A4纸补充。THANKS !致力为企业和个人提供合同协议,策划案计划书,学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载,资料仅供参考可修改编辑
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