医院各科室医院感染管理质量考核评分标准.docx
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1、市中心医院各科室医院感染管理质量考核评分标准( 100 分)考核项目标准评价标准及内容考核方法分扣分标准扣分原因得分一、组织及制度建设1、科室成立医院感染管理小组,有小组职责。2、有医院感染管理的相关法规、制度及落实预防院内感染的措施。3、有抗菌药物合理使用的相关制度及措施,医生知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。5查阅资料现场查看随机抽考1-2 名医务1、资料不全扣0.1 分,缺一项扣 0.1 分。2、组织、制度、4、有多重耐药菌医院感染控制管理的具体落实措施,实施监管与改进。了解每季度前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。5、有消毒隔离制度并按要求落实。6、依据三级综合医院评审标准实施细则
2、建立完善的感染管理与持续改进文档。定期进行院感质量分析,对存在的问题及时追踪,有持续质量改进措施,有记录。人员制度、职责职责、措施不健全每项扣 0.1 分;执行不到位每项扣 0.1 分。3、回答不全扣7、院感资料按院感处下发的资料盒进行归档整理。0.1 分。二、医院感染监测1、医务人员熟练掌握各类物品性能,正确的消毒灭菌方法及常用化学消毒剂使用方法、注意事项。对使用中的消毒剂、灭菌剂进行监测。含氯消毒剂应现配现用,及时5查阅资料现场查看1、一项不规范扣 0.1 分。监测浓度。2、一项措施未2、使用中的空气消毒机强度及其他消毒设备的功能维护,每半年监测一次,并作好记录。落实扣 0.1 分。3、资
3、料不全者3、住院患者抗菌药物使用率60%。抗菌药物治疗住院患者微生物标本送检率30%。4、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时,应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测,并针对目标微生物进行检测。每缺一项扣0.1 分。5、加强医院感染病原学诊断和耐药菌监测。正确采集各种标本,在规定时间内及时送检标本,并根据药敏结果选择用药。据病原学和耐药菌监测结果,判断是否为医院感染或多重耐药菌感染病例如为医院感染病例应及时上报医院感染管染控制处;如为多重耐药菌感染病例应按多重耐药菌管理要求执行。6、认真执行及记录各种措施评估表。三、医院感染病例和感染暴发事件报告1 认真完
4、成院内感染患者登记本的填写,由兼职控感医师专人负责。2、及时处理院感软件中的预警病例,控制漏报。当出现医院感染病例时,经治医师必须在 24 小时内通过医师工作站院感上报系统进行确认和上报。3、医务人员了解医院感染暴发的定义、上报流程、处理预案,疑似医院感染病例聚集及时上报院感处。10查阅资料现场查看1、一项不合格扣 0.1 分。2、以系统预警的时间算起,在72 小时内没有4、上报流程:科室在短时间内发生3 例以上疑似医院感染病例聚集时,所在科室应立即以电话的形式报告院感处(联系电话:正常上班时间院感处3252489,非上班时间总值班 3252102)。进行处理的感染病例,一例扣0.1 分。3、
5、有疑似医院感染暴发事件未及时上报扣0.2 分。四、多重耐药菌管(一)熟练掌握常见多重耐药菌判定标准。(二)认真完成多重耐药菌及院内感染患者登记本及多重耐药菌患者使用仪器物品消10随机抽考、查阅资料1、一项回答不全扣 0.1 分。理毒记录本的填写。现场查看2、一项填写不(三)认真执行多重耐药菌感染患者预防控制措施。全扣 0.1 分。1、科室得知患者病原微生物结果为多重耐药菌时,应做好登记,开“接触隔离”医3、一项措施落嘱,尽量隔离于单间,也可将同种耐药菌感染病人安置在同一病室。在患者床旁挂隔实不到位扣离标牌,病历夹、床头卡、腕带上粘贴多重耐药菌标识。0.1 分。2、严密监测高危人群,科室晨会交接
6、班时科主任或控感医生提醒管床医师进行多重耐药菌感染患者交班。交班内容包括患者姓名、床号、耐药菌名称,隔离处置措施等。3、合理使用抗菌药物:严格执行抗菌药物临床使用的基本原则;根据临床微生物检测结果,合理选择抗菌药物,避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的产生。4、工作人员在给患者进行操作时严格执行手卫生规范,必要时戴手套。接触患者及周围环境有可能污染工作服时穿隔离衣;离开病人床旁或房间时,须脱下防护用品; 脱手套、隔离衣后,须用抗菌皂液洗手,或用快速手消毒剂擦手。5、患者诊疗时尽可能使用一次性物品,诊疗用物如听诊器、体温表、血压计等应固定专用,每天清洁消毒。不能固定的物品,使用后严格消毒。6、尽
7、量限制探视人员,做好患者家属、陪护人员的卫生宣教,严格执行手卫生规范, 掌握隔离知识与要求。7、患者转科时通知接收科室,并将交接情况记录在多重耐药菌感染患者登记本上。8、患者外出检查或治疗时,电话通知检查科室,担架队或检查科室人员接诊多重耐药菌病人后,应做好物品及器械消毒处理工作。在多重耐菌患者使用仪器物品消毒记录本上记录。9、解除隔离标准:临床症状好转或治愈或连续 2 次培养阴性(患者标本用密闭容器运送,每次时间间隔24h),方可解除隔离。10、处置耐药菌感染患者所产生的医疗废物用防渗漏密闭容器运送。11、病人出院、转科后其床单位应实施终末消毒处理。五、手卫生管理1、定期开展手卫生知识与技能
8、培训,医务人员手卫生知识知晓率100%。应掌握正确的手卫生方法及手卫生指征,手卫生正确率应达到95%,手卫生的依从性60%。 2、有流动水洗手设施并能正常使用,洗手池旁张贴洗手流程图,安装干手纸巾盒, 配备洗手液、干手纸巾并按要求使用。10现场查看,查阅资料1、一处不合要求扣 0.1 分。2、一项回答不全扣 0.1 分。3、洗手液、速干手消毒剂和干手纸巾应符合医务人员/手卫生规范要求。4、开启的手消毒剂应注明开启时间,保证在有效期内使用;病室入口处、治疗盘、诊疗台应配备速干手消毒剂;执行一人一针一管一带一洗手;查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂);如无特殊原因(如洗手液过敏
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