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1、医院基本医疗管理制度 为了做好广大参保人员的医疗服务,保证我院医疗保险管理工作的有序开展,根据省、市、县区医保的有关文件精神,结合我院实际情况,特制定以下管理制度:一、门、急诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证到窗口挂号,各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员,核实医保卡与身份证是否相符。2、接诊医师应按照医保有关规定,对就诊人员进行身份核实,杜绝冒名就诊。医师对病人检查、治疗、用药应按规定认真书写门、急诊病历;慢性病患者应主动出示“门诊慢性病患者医疗证”,医师亦应主动询问,符合慢性病种的检查、治疗及用药应记在慢性病病历中。二、住院管理 1、参保人员住院时首诊医师一定要问清病人医保类
2、别并进行身份验证,杜绝冒名住院;因外伤住院的医保病人,医师一定要详细询问外伤的原因、地点,杜绝将交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴,同时填写住院外伤登记表,登记表上须有单位或街道、村委盖章证明。2、收费项目必须与医嘱相符合,有费用发生的检查项目,要把检查结果附在住院病历中,保持病历的完整。3、住院期间需审批的药品、治疗及诊疗项目,使用前均需审批(除急诊外);医师在使用自理、自费的项目(本院电脑中都有提示)前应告知病人或家属并填写知情同意书,请病人或家属签名后生效。4、费用必须按明细输入,不得按收费大项输入(如检查费、治疗费、材料费等);自费项目不得用其他项目名称替代收费。
3、5、出院带药根据病情,一般不得超过 2 周量(按住院用量计算);出院后需做的各项检查、治疗、包括换药,都不得记入病人住院费用中。三、门诊慢性病管理 门诊慢性病病种包括:各类恶性肿瘤(含白血病)、器官移植(含排异治疗)、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、精神分裂症、情感性精神病、高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化等 47 种(类)。1、慢性病门诊建立慢性病病历档案,按“记账管理”、“总额管理”“根据治疗方案据实结算方式”三类分别管理,同时对恶性肿瘤按照放化疗期、巩固期和延续治疗期实行分类管理。门诊慢性病病历档案包括专用病历、处方、化验检查报告及其他相关材料,保管时间不少于两年。2、接诊医师每次开药最
4、多不得超过 30 日用量。居住在远离市区的门诊慢性病患者一次开药可达 60 日用量。3、门诊慢性病患者因门诊慢性病核定病种住院治疗的,住院期间不得同时发生该病种门诊治疗的费用。门诊慢性病患者住院治疗的费用不得纳入门诊慢性病结算。4、属规定病种以外的治疗、用药等,按普通医保门诊收费。四、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用须经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。2、审批流程:(1)由临床医师填写“新增卫生材料采购申请表”,表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整,科主任签署意见。(2)财务科根据山东省医疗服务价格标准中的相关规
5、定,由物价员审核并签署意见。(3)医保科根据山东省基本医疗保险医疗服务项目目录中的相关规定,由医保经办人员审核并签署意见。(4)设备供应科审核并签署是否采购意见。(5)分管领导审批同意购置并签署意见。3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所导致的不能列入医保支付等情况由申请科室负责,科主任为第一责任人。五、转院转诊管理 限于我院技术和设备条件难以诊治的疑难病症,可以转往上一级医院,需由副主任以上的医师填写病人转院审批表,科主任签字、分管院长签字、医疗保险管理科签字盖章,医保科备案社保中心审批同意后方可转院。六、医疗费用管理 1、严格执
6、行基本医疗保险药品目录规定,医疗保险诊疗项目管理规定,医疗保险服务设施管理规定。2、自理、自费项目的管理规定:同(二、3 条)。3、当发现下列行为的应追究相关人员责任,并根据情节轻重予以相应的经济处罚。(1)诊治、记帐不核实参保病人的医疗保险证或弄虚作假,将非参保人员的医疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围的,违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定的。(2)病历记载不清楚、不完整,与发生费用不符的。(3)擅自提高收费标准,扩大和分解收费项目的。(4)采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列入基本医疗保险基金支付范围的。七、用药管理 1、参保
7、人员就医用药范围,按山东省劳动和社会保障厅颁发的山东省基本医疗保险药品目录(2010 版)执行。参保人员使用山东省基本医疗保险药品目录中的药品所发生的费用属乙类目录的,应先由参保人员自理 5%,再按基本医疗保险有关规定支付。使用中药饮片所发生的费用,除省内规定的基本医疗保险基金不予支付的药品(包括单味和复方)外,均按基本医疗保险的规定支付。根据病情,中西药处方门诊急性病不超过 3 天量;慢性病不超过 15 天量;纳入门诊慢性病病种的不超过一个月量,住院患者出院带药不超过 2 周量。2、对控制使用的药品,按山东省基本医疗保险药品目录的有关规定执行。需要审批的药品审批流程:诊治医师协助病人填写“山
8、东基本医疗保险限制使用药品审批表”或“东营市城镇基本医疗保特殊用药审批单”,诊治医师签署意见,医保办审批盖章后方可进入医保支付范围使用。3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属,经病人或家属同意并签字后,按自费处理,未经同意而超范围费用由开单医师负责。八、诊疗项目和医疗服务设施管理 参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等,均按照山东省劳动和社会保障厅公布的山东省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施目录的有关规定执行,如需超范围使用医保不支付的项目,应首先征得参保人员或家属的同意并签署自费医疗项目知情同意书,未经同意的而超过基本医疗保险支付范围的由开单医师负责。九、医保信息维护管
9、理 1、医保新政策出台时,医保科工作人员应按统一要求及时下载和修改程序,使其符合规定,为参保病人提供全天候持卡就医服务。2、妥善维护医保中心提供的终端软件,不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及时向社保中心信息处报告,并限期排除,以保证系统的正常运行。3、每天检查圈存转发和上传下载的程序是否正常,如死机要进行程序重启动。上传下载的时间间隔不能设置太长,更不能关掉上传下载进程,导致数据不能及时上传下载,影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。4、每月对账产生不符时,数据修改要根据发票如实修改,数据修改要严谨,不得随意修改明细和总账数据。十、处罚规定 1
10、、医保科定期和不定期开展现场督查,发现医师未经校验患者身份,医保卡与患者本人不符的,视情节扣责任人50-200 元;默许或纵容患者冒名就诊并以医保名义记账的,发现一次扣责任人 100500 元。2、医保病历不记载或记载不清楚、不完整的,扣责任人 50 元并要求整改到位。3、发现有医保病人挂床住院的,扣经管医生 100 元。4、定期抽查住院病历,有下列情况之一的在目标责任考核中扣 0.2 分。(1)发现超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账,超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等;(2)检查、治疗、用药等与病情不符;(3)对“限制使用范围”药品、检查、材料,不按限制
11、范围使用;(4)将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费,或将不可以记账的医保范围内项目记账等;(5)使用医保目录范围外项目之前,未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属签字同意确认;(6)电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符。5、各级各类医保审核中剔除的违规费用,按实际扣款额度作以下责任考核:药品费用扣到医生个人;检查、治疗、护理、材料等扣到科室,冲减科室收入。每月扣款明细在院内网公布。6、有下列违规行为之一的,一经查实,除对直接责任人或科室处罚外,触犯刑律的移交司法部门处理。(1)给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇,造成社会保险基金损失(由社保部门检查发现的住院冒卡就医,除将记账改为自费外,直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚);(2)做假病历:在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况,使病历内容与真实情况不相符;(3)疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假;(4)利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息,将医疗费用记入他人名下;(5)虚开、买卖、转让门诊和住院票据。
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