高危儿保健干预的方案.pdf
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1、高危儿童保健干预方案 高危儿是指在胎儿期、新生儿期以及日后发育期(一般指婴幼儿时期或未成熟脑时期)内,存在对生长发育和机体功能有高度危险因素的婴幼儿。高危儿由于受到多种不良因素(高危因素)的影响,已经发生或存在生长发育障碍和危重病症以及神经精神发育障碍的潜在危险,与一般健康儿童相比,他们需要更多的、特殊的保护。高危儿是一个很大的群体,占活产儿 60%左右,发生生长发育障碍或机体功能障碍后,早期临床表现不典型,容易误诊和漏诊,一旦错过早期诊断和早期干预时机,将造成难以治疗的功能障碍或脑损伤后遗症。因此在儿童保健工作中必须重视对高危儿的保健,这是促进儿童早期综合发展的中心内容之一,是儿保工作新的发
2、展平台。高危因素并不局限在胎儿期和新生儿期,也可出现在婴儿期或幼儿期,例如颅内感染、高胆红素血症、缺乏早期教育和训练等,都需要在婴幼儿期进行医学监测、干预或治疗。大部分高危儿并没有疾病的表现,仍属于健康儿童的范畴,少数高危儿有发生危重病症的潜在危险,需要进行医学监测,达到早期发现异常、早期诊断、早期进行医学干预,避免病情发展或产生残障。为有效管理高危儿,更好地动态监测以改善其预后,特制定“高危儿童保健干预方案”。一、高危儿的分类 根据高危因素可能产生危害的种类和严重程度,可以将高危儿分为 3 大类:(一)健康高危儿 虽然在胎儿期、围儿期和婴幼儿期存在高危因素,但生长发育正常,经医学监测随访没有
3、发现疾病的表现。绝大多数高危儿是健康高危儿,应该作为健康儿童对待。(二)发育临界儿 发育临界儿是以中枢发育障碍为主的高危儿。高危因素主要影响脑的结构和功能的发育,在临床上出现中枢性发育障碍的表现。如果不能及时发现、早期干预和治疗,有导致脑性瘫痪、智能低下、癫痫、视听障碍、行为异常等脑损伤致残疾患的危险。(三)其他高危儿 常见的其他高危儿有以下几种:孕期感染致胎儿和新生儿感染(TORCH 感染、乙肝病毒感染、HIV 感染等)、先天性心血管畸形、早产儿和低出生体重儿、反复感染(营养不良、佝偻病、贫血、原发性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下、有过敏体质或缺乏锻炼的婴幼儿易发生)、出生缺陷(外表可见的
4、畸形和基因缺陷所致的细胞与分子水平异常造成的功能障碍)。二、高危儿发育障碍监测的实施 高危儿的管理应该贯彻预防为主和防治结合的原则。对高危儿发育障碍的早期识别和干预要坚持系统性、制度性进行,主要措施是建立两个体系:即早期评价体系和早期综合发展体系。(一)早期评价体系 1 高危儿筛选与监测 1.1 高危儿筛选 对所有新生儿进行出院后访视,通过了解其出生前后情况及健康体检(包括体格检查、神经系统筛查、听力筛查、B超检查等)筛选出需进一步监测的高危儿。新生儿期高危因素包括:早产(胎龄 37 周)或低出生体重(出生体重 2500 克);宫内、产时或产后窒息,缺氧缺血性脑病,颅内出血;高胆红素血症,新生
5、儿惊厥,持续性低血糖;新生儿期严重感染性疾病(如化脓性脑膜炎、败血症等);患有遗传病或遗传代谢性疾病(如先天愚型、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等);母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、严重感染(如风疹病毒、巨细胞病毒)等。对常规保健的婴幼儿进行体检(包括体格生长发育、营养状况、神经系统及心理行为发育、听力及视力发育等)筛选出发育落后或异常的高危儿进行干预治疗。1.2 随访监测的频率和内容 生后半年内每个月随诊一次;半年后每两个月随诊一次;一岁后每三个月随诊一次。每次随访了解喂养及饮食、生活习惯、两次体检之间患病及过敏史等情况。监测中严密观察体格及神经系统发育进程,测量体重、身长(高)、头
6、围,进行发育神经学检查(儿心量表),必要时行贝利或盖泽尔测试,生后 34个月开始定期行血常规、血清铁蛋白、骨代谢、微量元素等检查。发育落后或检查异常者行相应进一步检查和治疗(见后),必要时转诊。对有听力损伤高危因素的婴幼儿,定期行听力筛查,适时行听力诊断试验,异常者转诊。具有眼病高危因素的新生儿,应当在出生后尽早进行检查,必要时转诊。2 体格生长发育监测 2.1 体格生长评价指标 体重/年龄、身长(身高)/年龄、头围/年龄、体重/身长(身高)和体质指数(BMI)/年龄。2.2 评价方法 2.2.1 数据表法 2.2.1.1 离差法(标准差法)以中位数(M)为基值加减标准差(SD)来评价体格生长
7、,可采用五等级划分法和三等级划分法(表 1)。表 1 等级划分法 等级 M+2SD 五等级 下 中下 中 中上 上 三等级 下 中 上 2.2.1.2 百分位数法 将参照人群的第 50 百分位数(P50)为基准值,第 3 百分位数值相当于离差法的中位数减 2 个标准差,第 97 百分位数值相当于离差法的中位数加 2 个标准差。2.2.2 曲线图法 以年龄或身长(身高)为横坐标,以生长指标为纵坐标,绘制成曲线图,从而能直观、快速地了解儿童的生长情况,通过追踪观察可以清楚地看到生长趋势和变化情况,及时发现生长偏离的现象。描绘方法:以横坐标的年龄或身长(身高)点做一与横坐标垂直的线,再以纵坐标的体重
8、、身长(身高)、头围测量值或 BMI 值为点作与纵坐标垂直的线,两线相交点即为该年龄儿童体重、身长(身高)、头围、BMI 在曲线图的位置或水平,将连续多个体重、身长(身高)、头围、BMI 的描绘点连线即获得体重、身长(身高)、头围、BMI 生长轨迹或趋势。2.3 评价内容 2.3.1 生长水平:指个体在同年龄同性别人群中所处的位置,为该儿童生长的现况水平(表 2)。2.3.2 匀称度:包括体型匀称和身材匀称,通过体重/身长(身高)可反映儿童的体型和人体各部分的比例关系(表 2)。表 2 生长水平和匀称度的评价 指标 测量值 评价 百分位法 标准差法 体重/年龄 P3 M-2SD 低体重 身长(
9、身高)/年龄 P3 M-2SD 生长迟缓 体重/身长(身高)P3 M-2SD 消瘦 P85P97 M+1SDM+2SD 超重 P97 M+2SD 肥胖 头围/年龄 P3 M-2SD 过小 P97 M+2SD 过大 2.3.3 生长速度:将个体儿童不同年龄时点的测量值在生长曲线图上描记并连接成一条曲线,与生长曲线图中的参照曲线比较,即可判断该儿童在此段时间的生长速度是正常、增长不良或过速。纵向观察儿童生长速度可掌握个体儿童自身的生长轨迹。(1)正常增长:与参照曲线相比,儿童的自身生长曲线与参照曲线平行上升即为正常增长。(2)增长不良:与参照曲线相比,儿童的自身生长曲线上升缓慢(增长不足:增长值为
10、正数,但低于参照速度标准)、持平(不增:增长值为零)或下降(增长值为负数)。(3)增长过速:与参照曲线相比,儿童的自身生长曲线上升迅速(增长值超过参照速度标准)。3 营养状况监测 3.1 喂养史的评价 主要包括母乳/人工喂养的评价和食物添加的评价,后者还包括食物添加时间、品种、量、进食餐数及量、膳食调查/分析。了解婴幼儿食物是否符合平衡、适量、多样化的原则,总摄入量是否控制在合乎生理需要的范围。3.2 喂养行为的评价 包括婴幼儿食物的制备行为、家长的喂养行为、儿童的进食行为和喂养环境。了解家长是否存在放任型、强迫型等不当喂养行为,孩子是否存在进食过少、进食过多、进食不当、进食技能缺陷等进食行为
11、问题。3.3 实验室评价 主要指营养状况方面的检查,包括血常规、血清铁蛋白、骨代谢、微量元素等,贫血或血常规异常者行相关原因检测。发育明显落后者可行甲状腺功能、胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、生长激素激发试验、串联质谱、骨龄、甲状腺 B 超、头部 MR 等检查,伴神经系统发育落后者可行染色体及 Array 基因检查。反复感染者可行免疫功能、过敏原、遗传代谢等检查。4 神经系统发育监测 4.1 神经系统发育评定的要点 包括询问和观察:1)询问婴儿出生前、出生时、新生儿期的高危因素,判断可能造成的损害;2)询问婴儿发育性疾病家族史、新生儿期治疗的过程及后期的干预、对婴儿的养育方式等;3)询问婴
12、儿大运动和精细运动发育史,判断其发育的年龄阶段和发育趋势(发育的速度和质量);4)询问婴儿的发音、在家庭活动中对语言的理解和表达能力,对周围环境和人的反应能力,初步了解其智能、认知等方面的发育水平;5)观察婴儿的自发活动:小婴儿在仰卧位和俯卧位观察其上下肢有无自发活动,活动的质和量,两侧是否对称;较大婴儿观察婴儿移动的方式,平衡能力,持久性,两侧是否对称,有无异常姿势,是否需要辅助;6)观察婴儿双手的抓握能力。是否可以主动抓握,抓握的方式,两手有无协调动作,有无异常姿势;7)设定不同的场景,使婴儿进行各种活动,诱导其体位变换和操作各种物品,在活动中观察婴儿的运动模式和姿势。4.2 神经系统发育
13、障碍的早期识别 4.2.1 新生儿期的症状和体征 新生儿期脑损伤的早期识别主要通过观察其意识及精神状态、非功能性运动模式。1)兴奋性增高:患儿表现为易激惹、频繁惊跳、烦躁、尖叫性啼哭、肢体及下颌颤动;2)抑制状态:患儿对外界反应迟钝、嗜睡、肢体自发动作减少甚至消失;3)惊厥发作:是新生儿期中枢神经系统受损的常见症状。其发生频率约占活产儿 5/1 000。随脑损伤程度的不同,表现形式多样,需仔细观察。4.2.2 婴儿期的早期表现 一般指患儿在生后 6 个月内或 9 个月前表现出来的症状、体征。4.2.2.1 脑损伤症状 1)过度惊跳反应:表现为对声响或体位改变很敏感,易被惊吓;2)睡眠障碍:3
14、个月内易哭叫,睡眠少或过分安静;3)喂养困难:表现为吸吮和吞咽困难,难以进食,易呛奶,体重不增;4)护理困难:全身紧张,换尿垫时双腿难以分开,洗澡时双手难以打开;5)视听交互和追踪能力差:对外界反应迟钝,不认人,不会笑,追视差。易被误认为视觉有问题。4.2.2.2 脑损伤体征 1)4 月龄时仍竖头不稳;2)生后 4 个月仍拇指内收,手握拳,没有手-口动作,双手很少能到躯干中线位;3)肌肉松软无力,主动运动少;生后 3 个月,双下肢仍无支撑动作;4)身体发硬,头喜向后仰,双下肢硬性伸展;5)生后5 个月仍不能用手主动抓物。4.2.2.3 原始反射减弱或延缓消失 1)拥抱反射(Moro refle
15、x):是婴儿早期应用最广泛的原始反射检查之一。正常出现时期是新生儿生后至 6 个月;3 个月内缺失或 6 个月后存在,均属异常。2)足抓握反射(plantar grasp reflex):正常持续时间是从出生到 6 个月。在 1 4 个月表现出显著的反应,6 月龄以后足抓握反射的反应强度逐渐降低,到 1 岁左右,随着脚底对体重的支撑而消失。在婴儿早期,足抓握反射阴性或减少高度提示神经系统异常。发育障碍的婴儿 9 月龄以后仍出现高的反应强度。3)非对称性紧张性颈反射(asymmetrical tonic neck reflex,ATNR):正常儿存在此反射时间为生后 1 4 个月。此反射过早消失
16、可能表示有脑性瘫或其他原因的肌张力不全;持续存在或反射增强见于锥体束或锥体外系病变,是脑损伤所致严重发育障碍常见的体征。4)手握持反射(palmar g rasp reflex):正常婴儿出生后即可引出此反射,6 个月消失。该反射持续存在见于核黄疸后遗症、痉挛型脑性瘫等肌张力增高的脑损伤综合征;减弱或消失可见于弛缓型脑性瘫,重度脑损伤。5)躯干侧弯反射(Galant reflex):正常儿出生时可引出,6 个月后消失。如此反射持续时间延长,可提示脑损伤所至发育障碍可能。4.2.2.4 姿势反应异常 对姿势的控制主要由中枢神经系统和周围神经系统共同参与,姿势的保持需要有正常的肌张力、肌力及运动功
17、能。异常姿势出现多半提示有神经系统器质性病变。对高危儿的躯干和四肢进行静止状态和动态变化时应答及自主动作的评定,可识别发育障碍的存在。常见的姿势异常有:1)2 个月,将患儿放置在俯卧位时,四肢屈曲在躯干下,臀部高于头部;2)仰卧时头背屈、下肢硬性伸直,上肢屈曲肩后伸,严重时呈角弓反张样姿势;3)拉起时头后仰、下肢伸直,足跖屈,不经坐的姿势直接拉成直立位;4)四肢肌张力低下,仰卧时四肢呈青蛙仰卧位;5)3 个月,扶腋下站立时,足尖着地或双下肢交叉;或下肢不支撑。4.2.2.5 肌张力异常 高危儿发育障碍可出现肌张力的改变。表现为肌张力过高或过低。可通过关节活动范围和肌张力检查法来判断。上肢肌张力
18、可通过围巾征、上肢牵拉反应来评定;下肢肌张力可通过腘窝角、内收肌角、足背屈角等来评定。4.2.3 功能影像学检查 4.2.3.1 诱发电位检查 视觉诱发电位检查(visual evoked potential,VEP)可以反映视觉神经传导通路的髓鞘化程度,视觉皮层的成熟度等相关中枢神经的功能状态。脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potential,BAEP)是一种客观检查蜗后神经和脑干功能及听觉皮层神经传导通路的方法。4.2.3.2 脑电图检查 通过脑电图检查(节律、电压、波形、频率等)可以评价患儿脑细胞电生理活动的成熟度是否与月龄相符,是否合并癫痫或合并
19、癫痫的风险。4.2.3.3 影像学检查 头颅CT 或MRI 可以通过对颅内结构、脑整体影像背景的显示,来对脑发育或脑损伤的程度进行评价。头围过小或过大、前囟过大、神经系统发育落后等可行此检查。5 心理行为发育监测 5.1 心理行为发育评价 使用全国标准化的儿童发育量表(如新生儿20项行为神经评分法(NBNA)、DDST、Bayley、Gesell等)以及儿童心理行为发育问题预警征象进行高危儿童心理行为发育的监测评估,筛选出心理行为发育异常儿童进行进一步诊断和干预。对诊断为神经系统发育障碍或脑损伤的儿童转诊至神经康复科进一步治疗。5.2 心理行为发育问题 包括(1)一般心理行为发育问题:不适当的
20、吸吮行为、咬指(趾)甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。(2)常见心理行为发育障碍:精神发育迟滞、言语和语言障碍、孤独症谱系障碍、异食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障碍、分离性焦虑障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、对立违抗性障碍、创伤后应激障碍等。儿童心理障碍还包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症、恐惧症、强迫症、神经性厌食症、贪食症等,遇到此类儿童应当及时转诊至精神专科门诊或专科医院。5.3 语言发育评价 除 DDST 等发育量表外,行中文早期语言与沟通发展量表(CCDI)(普通话版或粤语版)评测,发育落后或异常者进行早期干预治疗。6
21、 听力及视力发育监测 6.1 听力发育异常高危因素 包括:耳聋家族史;近亲结婚;孕期感染史(风疹病毒、流感病毒、弓形虫感染等);母孕期前有梅毒病史;新生儿头颈部或其他身体部位的畸形;出生体重1500g;严重黄疸;宫内窘迫或生后窒息、产伤;新生儿期听力筛查未通过;睡眠过分安静,不怕吵闹;语言水平落后于同龄儿童;传染病史:脑膜炎、麻疹、腮腺炎、猩红热等病史;反复发作的中耳炎;曾用过耳毒性药物(庆大霉素、链霉素、卡那霉素以及抗疟疾药物);有头部外伤史。6.2 听力发育评价与监测 新生儿期听力筛查后,进入 06 岁儿童保健系统管理,在健康检查的同时进行耳及听力保健,其中 6、12、24 和 36 月龄
22、为听力筛查的重点年龄。必要时行听力诊断试验,异常者由耳鼻喉科医师进一步治疗。6.3 视力发育异常的高危因素 包括:新生儿重症监护病房住院超过 7 天并有连续吸氧(高浓度)史;临床上存在遗传性眼病家族史或怀疑有与眼病有关的综合征,例如先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤、先天性小眼球、眼球震颤等;巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫(弓形体)等引起的宫内感染;颅面形态畸形、大面积颜面血管瘤,或者哭闹时眼球外凸;出生难产、器械助产;眼部持续流泪、有大量分泌物。6.4 视力发育评价与监测 出生体重2000g 的早产儿和低出生体重儿,应当在生后 46周或矫正胎龄 32 周进行首次眼底
23、病变筛查。满月访视时进行光照反应检查,以发现眼部结构异常;3 月龄婴儿进行瞬目反射检查和红球试验,以评估婴儿的近距离视力和注视能力;6 月龄婴儿进行视物行为观察和眼位检查(角膜映光加遮盖试验),13 岁儿童进行眼球运动检查,以评估儿童有无视力障碍和眼位异常。对 4 岁及以上儿童增加视力检查。(二)早期综合发展体系 通过以上评价和监测体系,筛选出需进一步干预的儿童。根据婴幼儿体格和神经发育的规律,通过多种项目的治疗和训练,促进身体和正常功能的发育,抑制或纠正发育中出现的偏异,使婴幼儿身心健康成长。1 儿童营养性疾病干预 通过健康教育、喂养指导和药物治疗等干预措施,对患有营养性疾病的儿童进行管理,
24、及时矫正其营养偏离。1.1 蛋白质-能量营养不良 1.1.1 分类 蛋白质-能量营养不良分别以体重/年龄、身长(身高)/年龄和体重/身长(身高)为评估指标,采用标准差法进行评估和分类,测量值低于中位数减 2 个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦(见表 3)。表 3 蛋白质-能量营养不良评估及分类 指标 测量值标准差法 评价 体重/年龄 M-3SDM-2SD 中度低体重 M-3SD 重度低体重 身长(身高)/年龄 M-3SDM-2SD 中度生长迟缓 M-3SD 重度生长迟缓 体重/身长(身高)M-3SDM-2SD 中度消瘦 M-3SD 重度消瘦 1.1.2 病因(1)早产、低出生体重儿或小于胎龄儿。
25、(2)喂养不当,如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。(3)反复呼吸道感染和腹泻,消化道畸形,内分泌、遗传代谢性疾病及影响生长发育的其他慢性疾病。1.1.3 干预 1.1.3.1 喂养指导 进行喂养咨询和膳食调查分析,根据病因、评估分类和膳食分析结果,指导家长为儿童调理脾胃,提供满足其恢复正常生长需要的膳食,使能量摄入逐渐达到推荐摄入量(RNI)的 85%以上,蛋白质和矿物质、维生素摄入达到 RNI 的 80%以上。1.1.3.2 随访 每月进行营养监测、生长发育评估和指导,直至恢复正常生长。1.1.3.3 治愈 一般情况好,体重/年龄或身长(身高)/年龄或体重/身长(身
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