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1、专科护理个案 护士层级 N2 日期 2016-3-16 住院号 425649 诊断 消化道出血 临床资料 患者,男,18 岁,主因“反复上腹痛 2 余年,解黑便伴呕血 2 天”于 2016-3-11 步行收入我科;诊断:上消化道出血;既往史:有十二指肠球部溃疡并出血病史,否认患有高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管意外、慢性肾脏疾病、血液系统性疾病,否认患有肝炎、肺结核等传染病,无外伤史,无食物及药物过敏史,有预防接种史;入院时测T:36.9,P:84次/分,R:20次/分,BP:109/71mmHg;2天前患者出现解黑便,伴有乏力,在当地医院护胃治疗,未见明显改善,于今日出现呕暗红色血液200g
2、;神志清晰,发育正常,营养中等,轻度贫血貌,睑结膜苍白,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无触及肿大;腹平软,剑突下明显压痛,无反跳痛;血常规、尿常规正常;大便潜血阳性;凝血分析、CEA 均无异常;肝肾功能正常,心电图正常;胸片提示:两肺、心膈未见异常;腹部 B 超:肝胆胰腺脾脏未见异常;胃镜提示:十二指肠球部溃疡 A2 期,HP 阳性;BADL 评分:100 分,RSST 阴性;治疗:入院后予禁食、埃索美拉唑护胃、能量支持等对症处理,目前患者病情稳定;护理问题、措施、并发症预防:入院及目前 入院时 1护理目标:尽力止血的同时能遵循营养治疗计划,保证各种营养物质的摄入;2 护理措施 、体位:相对卧
3、床休息,平卧位并将双下肢抬高,保证脑部供血;呕吐时头偏向一侧,避免误吸,保证呼吸道通畅;患者有活动性出血,暂禁食 、饮食指导:活动性出血期间暂禁食水;告知患者及家属卧床休息暂禁食的重要性,以取得配合;潜在营养不足 及时地添加止血药物,观察药物疗效及不良反应;建立静脉双通道,使用其中一条静脉通道专门执行静脉营养液如脂肪乳、氨基酸等的输注,以保证患者的肠外营养治疗顺利进行;定期监测患者各项营养状况指标;(1)护理目标:保证患者安全,防止跌倒坠床的发生,促进活动耐力恢复;(2)护理措施 头晕、乏力 准确评估患者现状活动能力,启用跌倒风险护理单 观察患者有无头晕、心悸、乏力等症状,若上述症状较重,应指
4、导患者绝对卧床休息,床上大小便,防止跌倒;发生跌倒风险 准确及时地应用各种治疗药物或血液制品,补充血容量,避免贫血加重;加强巡视,当患者需要帮助时及时提供生活上的照顾;监测外周血象的变化,根据血象结果指导其活动;2016-3-16 患者生命体征平稳,未诉特殊不适,精神可,无贫血貌;大便转黄成形,大便潜血阴性;患者目前病情稳定,予以埃索美拉唑肠溶片+胶体果胶铋胶囊+克拉霉素片+阿莫西林分散片根治 HP 治疗;予以今日办理出院;1护理目标:帮助患者和家属掌握有关疾病的知识,以减少自发 出血的危险,促进疾病缓解,避免疾病复发;2护理措施 患者好转出院 告知患者及家属根除 HP 四联疗法注意事项:PP
5、I 制剂餐前约半 小时服用,抗生素餐后口服,停药一个月后来院复查HP 和胃 镜;告知患者一定要遵从医嘱,避免滥用处方以外的药物;做好出院前健康宣教 建立合理的饮食习惯和结构,避免食用机械性和化学性刺激性强的食物,进食宜细嚼慢咽,避免急食,戒烟禁酒;注意调整生活起居,避免过度劳累,保持愉快的心情,避免长期精神紧张、焦虑或情绪激动;指导患者及家属定期来院复诊;同时指导患者及家属如何早期判断出血征象及应急措施,如出现呕血和黑便时,应卧床休息,保持安静,减少活动,呕吐时取侧卧位,以免呕吐物误吸入气管,及时就诊;经验与教训:1、有胃溃疡病史患者易出现消化道出血,要加强向患者及家属讲解引起和加重溃疡的相关 因素;建立合理的饮食习惯和结构,戒除烟酒,避免摄入刺激性食物;2、告知患者勿用致溃疡药物,如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等;3、指导患者及家属识别黑便的方法以及正确测量血压、脉搏的技能;4、告知定期复诊,若上腹部节律发生变化或加剧,或者出现呕血、黑便时,应立即送医;
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