前置胎盘案例分析模板sp病人及评分839.pdf
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1、 各位老师:请依照下文中“一至四”的教学案例模板,根据您自身专业设计一套教学案例,格式请与模板保持一致,科教部将根据您所设计的案例给予评分,评分作为申请规培导师资质的考核要素之一,并将选出优秀案例给予相应奖励。教学案例纸质版请于下周住培导师遴选考试现场交至工作人员,电子版请通过院内网或 QQ、微信通讯方式发至科教部。谢谢。设计者姓名:专业:电话:一、病史采集题卡 试题来源 产科 基本情況 孕妇李*,女性,28 岁。因“停经八月余,无痛性阴道流血 3 小时”来门诊就诊。生命体征:T:365 P:72 次分 R:20 次分 BP:120/80 mmlHg 要求 请您围绕以上基本情况,询问患者现病史
2、及重要的相关内容。时间 10 分钟 二、病史采集病例摘要(sp 用)编号 1.基本情况 孕妇李*,女性,28 岁,无业。因“停经八月余,无痛性阴道流血3 小时”来急诊 120 平车推入就诊。就诊状态:精神状态好,贫血貌。2现病史 患者停经八月余,无痛性阴道流血 3 小时,患者平素月经 5/30 天,末次月经大概是2018-01-10(不准确),核对后预产期:2018-10-17,停经 40 余天出现恶心、呕吐等早孕反应,至孕 3+月自行缓解,孕 2 月外院超声检查提示孕囊 45 mm*45 mm*20mm,头臀长1.5cm,可见胎心搏动,停经 4 月自觉胎动,外院建卡未正规产前检查。孕早期无病
3、毒感染及发热史,孕中期未行 NT 检查,患者自诉孕中期唐氏筛查正常范围,三维排畸检查示胎盘前置状态,余未见明显异常,未行 OGTT 试验检查,孕期无有毒有害物质接触史,无黄疸及皮肤瘙痒史,无腹痛及阴道流血,3 小时前无明显诱因出现阴道见红伴有暗色血块,伴腰酸、下腹坠胀,无腹痛,急诊我院就诊。3.相关病史 既往史:平素健康状况良好,无传染病史,无心、肺疾病史,无癫痫病史,无药物过敏史,无预防接种史,2015年因羊水过少、初产臀位于赣榆县仁慈医院行剖宫产术取一6.2斤女婴,无输血史。个人史:出生于本地,无烟酒嗜好。婚烟史:已婚。家族史:母亲 55 岁好像有点血压高,自已吃点药,也没什么事。父亲57
4、 岁身体挺健康。三、病史采集 SP 及模拟病人培训脚本 医生 患者 1.问候及患者信息确认 您好!我是实习医生,现在来了解一下您的病情,希望您能配合一下,您是李吗?是的。2.现病史 多大年龄 28 岁 您哪里不舒服?大夫,我怀孕八个来月了,今天早上一起来就发现阴道流了很多血。你肚子痛吗?不痛 流了多少血,什么颜色的,鲜红的还是暗红的?流了挺多,床单都湿了一大片,鲜红的。比平时月经还多吗,跟月经最多的时候差不多吧。平时月经规律吗,按月来吗?挺准的。好像是*来的最后一次月经 多少周我也不知道 早孕反应型什么时候有的?孕 40 天?早期做个什么检查 2 个来月的时间发现怀孕,查过一次超。(根据超声提
5、示)推算日期,哦,那应该是 34 周了。您按时产检了吗?上一次产前检查是什么时间做的 孕 5 个月的时候做了一次彩超,就没查过。孕期早期行 NT 检查了,做过三维彩超吗?没有 怀孕前三个月有什么不舒服吗?偶而有恶心,也没有像别人似的吐过。孕期做过喝糖水检查(OGTT 试验)?没有 什么时候感觉到孩子动的?四个多月的时候,感觉动了,快 5个月就来做了个彩超。医生:产检的时间有没有说过什么异常的。5 月超声检查示胎盘前置状态,余未见异常 后来复查过吗 没有 那从怀孕到现在有没有什么异常的吗?没有,就今天早上感觉流血了就起来。那这次阴道流血你感觉有什么原因吗?没什么原因呀,一直都这样呀?有没有劳累,
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