宁国市关于基本医疗保险参保人员电子医疗费用票据报销申请表.doc
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宁国市基本医疗保险参保人员电子医疗费用票据报销申请表申请日期: 年 月 日姓名身份证号就诊医疗机构票据日期票据号电子票据张数票据金额是否已在其他医疗保险经办机构报销是否已在商业保险机构报销当事人就业单位就业单位联系电话申请人签名联系电话代办人信息姓名: 身份证号: 联系电话: 与参保人关系: 审核情况 年 月 日注意事项:1、办理人需如实填写各项内容;2、若由他人代办,须携带办理人和代办人身份证原件,授权委托书; 3、无就业单位的填“无”。电子票据医疗报销诚信承诺书本人(或代办人 ) (身份证号: )承诺宁国市基本医疗保险参保人员电子医疗费用票据报销申请表所填内容及在医疗保险经办机构审核中所作陈述真实有效,电子票据未在任何机构做过医疗费用报销,今后也不会重复提出医疗费用报销申请表。本人愿意承担由于陈述内容不实或违反承诺行为造成的后果,并负退回医疗保险报销款、罚款、记入个人诚信档案及相关的法律责任。参保人(代办人)签字(指印): 年 月 日2
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