广东省人民医院重点部门医院感染管理考核办法【共享精品-】.doc
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1、广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法一、门诊、急诊重点部门医院感染管理501、急诊科应与儿科门诊、普通门诊分开,自成体系,设单独出入口和隔离诊室。5现场核查未分开扣5分,无单独出入口扣 2 分,无隔离诊室扣 2 分。 2、 执行预检分诊制度,发现传染病人或疑似传染病人,应到指定隔离诊室诊治,并及时消毒。传染病人或疑似传染病人,要有去向记,确诊的传染病人要及时转出。5查阅预检分诊制度,查阅就诊登记。无制度扣 3分,传染病人或疑似传染病人记录不全,一人次扣 1 分。 3、各诊室有流动水洗手设施,或备有速干型手消毒剂、一次擦手纸。5现场核查一项做不到扣1分。 4、有群发性原因不明的发热伴呼吸道
2、病症病人及短时间内出现大量腹泻病人、皮疹病人、黄疸病人的应急处理制度,及时做好隔离措施。5查看制度及措施落实情况。缺一项扣 1 分,一项未落实扣 1 分。 5、建立健全日常清洁、消毒制度,各诊室保持环境清洁、整齐,诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅、各种急诊监护仪器的台面等每日定时清洁,被血液、体液污染时及时消毒处理,设有记录。5现场核查无制度扣 3分,一处不清洁扣 0.5 分 。 6、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒,清洁枯燥保存。6现场核查,有消毒或灭菌日期。 无消毒灭菌日期一件扣 0.5分,发现非一人一用一消毒一项扣 1 分。 7、医务人员采取标准预防,有针对传染病传播途径
3、的隔离措施;备有一定数量的个人防护设施。5询问医务人员,核查个人防护设施及用品。 无防护用品扣 2 分,防护用品不完备扣 1 分。不清楚隔离防护措施一人次扣 1分。 8、留观床位间距至少1米,儿童和成人输液场地应分开。4现场检查达不到要求不得分。9、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照?治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理?;观察室的医院感染管理参照?病室的医院感染管理?。4现场检查做不到按标准每项扣1分。10、肠道门诊必须设立专用厕所。2现场检查无设专用那么所扣2分11、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录,每半年有紫外线强度监测记录,每天有消毒液浓度监测记录,每月有
4、分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录,各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4查记录缺1项扣0.5分广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法二、治疗室、处置室、换药室要 求50检查方法扣分细那么1、医务人员严格执行无菌技术操作,进入室内衣帽整洁,戴口罩。3 现场检查无菌操作不标准一人次扣1分;着装不合要求,一人次扣0.5分。2、操作前后应严格洗手,必要时进行手消毒,手卫生设施齐全,洗手液不得中途添加,每瓶用后须消毒洗手液瓶。2现场检查,核实洗手液、手消毒液领数做不到每项扣0.5分。3、病人入室换药时,应穿病人衣裤,严禁家属陪伴入室。2现场
5、检查做不到一人次扣0.5分。重点部门医院感染管理4、坚持定期清洁、消毒制度地面及各种物体外表,湿式拖擦,有专用清扫工具抹布、拖把每日用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟,清洗干净,晾干备用。地面有血液、分泌物、排泄物时,先用1000mg/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染地面作用30分钟后,用拖把拖干净。3现场检查环境不洁一次扣0.5分;做不到一次扣1分;无专用清扫工具扣1分。5、室内布局合理,严格区分清洁区、污染区,物品按区有序放置,无菌物品放置专柜,标志清楚。2现场检查不合要求一次扣0.5分;分区不明确扣0.5分;工作人员不清楚一人次扣0.5分。6、无菌物品按灭菌日期先后,依次放入专
6、柜,过期重新灭菌。如有破损、潮湿、污染等应及时重新灭菌。3现场检查做不到一次扣1分;一件不合格无菌物品扣0.5分。7、无菌物品必须一人一用一灭菌。3现场检查做不到一人次扣1分。8、抽出的药液,开启的无菌液体须注明时间,超过2小时后不得使用;启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。注明开启时间,最好采用小包装溶媒。2现场检查做不到一次一项扣1分。9、静脉输入液体要现配现用,注明开瓶时间。2现场检查做不到一次一项扣1分。10、碘酒、酒精等消毒液有开启日期,并在有效期内使用。2现场检查做不到一次一项扣1分。11、无菌物品与非无菌物品分开放置。2现场检查做不到一次一件扣1分。12、置于无菌储槽中的无菌
7、物品一经翻开,使用时间最长不得超过24小时,注明开封时间。2现场检查做不到一次一件扣1分。13、治疗车上物品摆放有序:上层为清洁区,下层为污染区;进入病室的治疗车,换药车应备有手消毒液。2现场检查不合要求一次一项扣0.5分。重点部门医院感染管理14、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行;特殊感染伤口如:炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地诊室或病室严格隔离,处置后进行严格终末消毒,不得进入换药室。 3现场检查做不到一项不合要求扣1分。15、医疗污物与生活垃圾分别放置于黄色、黑色污物袋内,每日倾倒并清洁污物桶一次。2现场检查做不到一次一项扣0.5分。16、治疗护理特殊感染病
8、人产生的污物装入双层医疗废物袋中及时无害化处理。所用器械、被服类物品装入双层黄色塑料袋,贴上“特殊感染标识密封运送。3现场检查做不到一次扣3分。17、肿瘤病人化疗使用过的一次性注射器、输液器及废弃的安瓿、药瓶、药物等按医疗废物处理。2现场检查做不到一次一项扣0.5分。18、紫外线灯管经常擦拭,保持清洁,每周用95%酒精擦拭一次,并记录。2检查记录做不到一次扣0.5分;有灰尘一次扣0.5分。19、注射、治疗时应铺无菌盘,注明铺盘时间,有效期4小时。2现场检查做不到一次一项扣1分。20、无菌持物镊枯燥保存,瓶身注有开启时间,有效期为4小时,污染时及时更换。2现场检查做不到一次一项扣1分。21、止血
9、带一人一用一消毒。2现场检查做不到一人次扣0.5分。22、物品浸泡消毒符合要求,消毒液到达有效浓度。2现场检查一件次不合格扣0.5分。注:检查后于13/3前交回医院感染管理科广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法三、病室要 求50检查方法扣分细那么1、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录,每半年有紫外线强度监测记录,每天有消毒液浓度监测记录,每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录,各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4查记录每缺1项扣0.5分2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2现场检查发现重复使用扣2分3、地面
10、湿式清扫,遇污染时即刻消毒。先用1000mg/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染地面作用30分钟后,用拖把拖干净。拖把每日用后用500mg /L有效氯消毒剂浸泡30 分钟后,清洗干净,晾干备用。3现场检查环境不洁,一处扣0.5分;做不到一次扣1分。4、病床应湿式清扫,一床一套巾,床头柜应一桌一抹布,每日用后用250500mg /L有效氯消毒剂浸泡30 分钟后,清洗干净,晾干备用。3现场检查做不到一次扣1分。5、病人被服每周至少更换一次;床垫每月送蒸汽消毒,被血液、体液等污染时,及时更换。4现场检查做不到一人次扣1分;一处不洁扣05分。6、病人出院、转科或死亡后,床单元必须进行终末消毒处理。3现场
11、检查做不到一人次扣1-3分。7、各类监护仪器设备、床头桌、办公桌等每日清洁,遇污染时及时消毒。3现场检查做不到一次扣1分;一处不洁05分。8、病人的便器、痰盂清洁无臭,用后进行消毒。3现场检查检查一件不洁扣0.5分;做不到一人次扣1分;提问或查看卫生员不合要求一次扣0.5分。9、医疗废物与生活垃圾不得混放;损伤性废弃物确保置于锐器盒中,传染病病人或者特殊感染病人产生的生活垃圾按医疗废物进行处置双层袋。4现场检查做不到一次一项扣0.5分。10、发现传染病人或特殊感染病人,按相应的消毒隔离原那么处理。2现场检查做不到一人次扣2分。11、治疗室、办公区、病室、厕所等应分别设置专用拖布,标记明确,每日
12、消毒,分开清洗,悬挂晾干。3现场检查做不到一次一项扣0.5分。12、感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。3现场检查做不到一人次扣3分。13、卫生保洁人员掌握清洁、消毒方法消毒剂的浓度及用法。3提问或查看卫生员。不合要求一次扣0.5分。14、传染病房在普通病房根底上还应到达以下要求:10 现场检查病房内污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确。2分区不明确扣1分;工作人员不清楚一人次扣1分。不同传染病人应分开安置。1做不到扣1分。严格执行各病种消毒隔离制度。2做不到,扣2医务人员在诊察不同病人间应严格洗手或手消毒。1做不到一人次扣1分。病人不得互串病房,病人食品、
13、物品不混用。1做不到一次扣0.5分。物体外表、地面每日湿式清扫,遇污染用1000-2000mg /L有效氯消毒剂擦拭或喷洒作用30分钟。1环境不洁一处扣0.5分;做不到一次扣1分。病人的排泄物、分泌物必须经消毒处理前方可排放;固体污物按感染性医疗废物处理。1做不到一次一项扣1分。严格陪伴、探视制度。1做不到一人次扣0.5分。广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法四、产房501、布局合理,严格划分清洁区、半污染区、污染区,区域之间标志明确。清洁区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间;半污染区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室;污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、车辆
14、转换处。5实地检查布局、流程。布局不合理扣3分。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2检查发现重复使用扣2分3、分娩室最多设两张产床,每张产床使用面积不少于16平方米。3实地检查不符合要求扣 3 分。4、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录,每半年有紫外线强度监测记录,每天有消毒液浓度监测记录,每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录,各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4实地检查一次扣1分;做不到一次扣0.5分。5、物体外表,地面及器具每日清洁,有污染时随时清洁消毒。4实地检查环境不洁,一处扣0.5分;做不到一次扣1
15、分。6、刷手间按要求配备手卫生设施,洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌,按外科刷手法刷手。4实地检查一项达不到要求扣1 分。7、进入产房应戴口罩、帽子,穿产房专用衣服,换室内专用鞋。接生时穿水鞋、防水围裙、戴无菌手套。4实地检查做不到一次一项扣0.5分。8、严格遵守无菌技术操作规程。4实地检查不合要求,一人次扣1分。9、每个产妇分娩后,必须进行终末消毒处理。4实地检查做不到一人次扣1分。10、根据标准预防的原那么和疾病的传播途径,采取相应的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇,应隔离待产、分娩,按隔离技术规程护理和助产,所有物品严格按消毒灭菌要求单独处理,房间严格终末消毒。4查隔离措施执行情况和诊疗
16、用品配备情况。一处达不到要求扣 1 分 。11、胎盘放入黄色医疗废物袋内按医疗废物处理。4询问12名医务人员,查看登记记录。无登记不得分,登记不实未按胎盘数量登记扣 2 分。12、接送病人的平板车保持清洁,车上铺防水防渗单,一人一换2现场检查1项不符合扣1分13、待产床有防水单、被服一人一用一更换。产床及待产床每人用后用消毒液擦拭3现场检查、提问1项不符合扣1分14、产前诊断“B超探头须严格灭菌。3现场检查核实不合格扣3分广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法五、母婴同室病房301、病室及洗浴室保持清洁,温度湿度适宜。运婴车清洁、枯燥、平安,光疗箱每次使用后须进行消毒。3现场检查 达不到要
17、求扣3分。2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头,母婴一方有感染性疾病时均与其他正常母婴隔离3现场检查一项做不到扣 1 分。3、护理婴儿的有关用品,要专婴专用,一用一消毒,隔离婴儿用具单独使用、保存,有标志。4现场检查一项不符合要求扣 1 分。4、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。2检查发现重复使用扣2分 5、母婴同室、早产儿室的物面和医务人员的手上不得检出沙门菌。2现场检查 一项不符合要求扣 1 分。6、奶瓶、奶嘴送供给室灭菌处理,奶瓶刷每次用后消毒。2现场检查做不到一次一项扣1 分。7、病区入口处设有手消毒液,严格探视制度,在感染性疾病流行期间禁止探视。2现场检查做不到一次一项扣 1 分。8
18、、严格执行清洁、消毒、隔离制度和无菌技术操作,手卫生符合要求;做好新生儿床单位的日常和终末消毒,早产儿暖箱等器材必须每日清洁,用毕终末消毒,清洁后枯燥保存。要求每床、每箱一巾,恒温箱内的水每日更换。4现场检查,提问2名护理人员。 未采取措施扣 2 分,护士不知晓保护性隔离措施一人扣 1 分。9、工作人员入室前应严格洗手、戴帽子、口罩。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触。2现场检查不符合每项扣0.5分10、婴儿使用的母乳在4冰箱内存放时间不得超过24小时。2现场检查不符合扣2分11、每季有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录,每半年有紫外线强度监测记录,每天有
19、消毒液浓度监测记录,每月有分体空调滤网清洁记录、每2周有空气消毒机滤网清洁记录,各种消毒机每次使用记录、医疗废物交接记录。备齐所有医院感染管理科下发的资料。4查记录缺1项扣0.5分广东省人民医院重点部门医院感染管理考核方法六、手术室501、严格执行手术室有关规章制度、工作流程、操作标准,认真履行岗位职责。3现场核查资料。 一处不符合规定或不落实扣 1分 。2、布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求,分污染区、清洁区、无菌区,区域间标志明确。3现场核查布局不合理,分区不明确扣3分。3、手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间设置一张手术台。2现场核查
20、 一项不符合要求扣 1 分。 4、手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施及外科手消毒的要求。2查看刷手间设施,抽查至少2名医务人员刷手操作。 一处达不到要求扣 1分,一人次不标准扣1 分。5、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。2现场查看执行情况。 发现一人违反操作规程扣 1 分。6、备有相应数量的防护用品,有锐器伤处置流程,医务人员适时正确使用防护用品。2现场检查1项不符扣0.5分6、手术部的环境卫生学管理、医务人员操作过程管理符合卫生部?手术部医院感染预防与控制技术标准?要求,具体见附件。6现场查看 一项不符合要求扣 0.5 分。 7、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用
21、品应当到达以下根本要求:16实地查看 一项不符合要求扣 2 分。 1手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须到达无菌,无菌物品应当存放于无菌物品储存区域;2一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用; 3接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒;有纤支镜清洁消毒记录。 4医务人员使用无菌物品和器械时,应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期,包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用;5获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备,使用前必须对其进行检查,应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作前方可使用; 6进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品,应
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