医学专题一外科感染第八版.ppt
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1、外外 科科 感感 染染surgical infection温州医科大学附二院手显微外科 第一页,共八十三页。第一节第一节 概论概论(giln)感染 指病原体入侵机体引起的局部(jb)或者全身炎症反应外科感染 组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染第二页,共八十三页。第三页,共八十三页。分类(fn li)非特异性感染(Nospecific infection)葡萄球菌(p to qi jn)、链球菌、大肠埃希菌等 常见疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎特异性感染(Specific infection)破伤风、结核、念珠菌、气性坏疽等第四页,共八十三页。特异性感染(gnrn)(gnrn)此类感染的
2、病菌各有特别的致病作用,其病理改变各有特点,较常见者结核病的局部病变,形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等破伤风和气性坏疽都成急性(jxng)过程,但两者的病变完全不同外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时,常为二重感染。有局部炎症,可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞第五页,共八十三页。按病程(bngchng)分类 2月急性(jxng)感染亚急性感染(gnrn)慢性感染第六页,共八十三页。按发生情况(qngkung)分类 1、条件感染 (opportunistic infection)2、二重(r zhn)感染 (superinfection)3、医院内感染 (nosocom
3、ial infection)第七页,共八十三页。1、条件感染:条件感染致病菌多为平常的非致病性病菌或是致病力较弱的致病菌。当入侵的致病菌数量过多或是机体的抵抗力等下降时,非致病性病菌可变成致病菌而引发的感染2、二重感染:多是在使用广谱抗生素治疗感染的过程中原有的致病菌被抑制,而耐药的致病菌如金葡菌、白色念珠菌等大量(dling)繁殖,成为主要致病菌,形成二重感染3、院内感染:指在病人在医院内获得的感染,其致病菌主要是条件致病菌第八页,共八十三页。外科(wik)感染转归外科感染外科感染外科感染外科感染致病菌致病菌致病菌致病菌毒力毒力毒力毒力局部及全身局部及全身抵抗力抵抗力及时和正确的及时和正确的
4、治疗治疗第九页,共八十三页。外科感染(gnrn)处理恰当恰当(qidng)的的外科干预:外科干预:去除感染灶去除感染灶通畅引流通畅引流关键关键(gunjin)抗菌药物抗菌药物合理应用合理应用第十页,共八十三页。第十一页,共八十三页。第二节 浅部组织(zzh)细菌性感染第十二页,共八十三页。一、疖(furuncle)(一)病因和病理:疖(furuncle)是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌(bngjn)以金黄葡萄球菌为主,偶可由表皮葡萄球菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶,脓栓形成是其感染的一个特征。第十三页,共八十三页。(二)临床表
5、现14第十四页,共八十三页。面疖特别是鼻、上唇及周围所谓面疖特别是鼻、上唇及周围所谓面疖特别是鼻、上唇及周围所谓面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区危险三角区危险三角区危险三角区”的疖的疖的疖的疖症状常较重,症状常较重,症状常较重,症状常较重,病情加剧或被挤碰时,病菌可经内眦静脉病情加剧或被挤碰时,病菌可经内眦静脉病情加剧或被挤碰时,病菌可经内眦静脉病情加剧或被挤碰时,病菌可经内眦静脉(jngmi)(jngmi)、眼静脉、眼静脉、眼静脉、眼静脉(jngmi)(jngmi)进进进进入颅内海绵状静脉入颅内海绵状静脉入颅内海绵状静脉入颅内海绵状静脉(jngmi)(jngmi)窦,引起窦,引起窦,
6、引起窦,引起化脓性海绵状静脉窦炎化脓性海绵状静脉窦炎化脓性海绵状静脉窦炎化脓性海绵状静脉窦炎,出现,出现,出现,出现颜面部进行性肿胀,可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等,病情严颜面部进行性肿胀,可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等,病情严颜面部进行性肿胀,可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等,病情严颜面部进行性肿胀,可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等,病情严重,死亡率很高。重,死亡率很高。重,死亡率很高。重,死亡率很高。不同部位同时发生几处疖,或者在一段时间内反复发生疖,称为不同部位同时发生几处疖,或者在一段时间内反复发生疖,称为不同部位同时发生几处疖,或者在一段时间内反复发生疖,称为不同部位同时
7、发生几处疖,或者在一段时间内反复发生疖,称为疖病疖病疖病疖病。与病人的抗感染能力较低(如有糖尿病),或皮肤不洁且。与病人的抗感染能力较低(如有糖尿病),或皮肤不洁且。与病人的抗感染能力较低(如有糖尿病),或皮肤不洁且。与病人的抗感染能力较低(如有糖尿病),或皮肤不洁且常受擦伤相关。常受擦伤相关。常受擦伤相关。常受擦伤相关。第十五页,共八十三页。(三)预防:(三)预防:(三)预防:(三)预防:注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。(四)治疗:(四)治疗:(四)治疗:(四)治疗:早期热敷、外敷鱼石脂软膏;早期热敷、外
8、敷鱼石脂软膏;早期热敷、外敷鱼石脂软膏;早期热敷、外敷鱼石脂软膏;化脓后有波动化脓后有波动化脓后有波动化脓后有波动(bdng)(bdng)感时可切开引流感时可切开引流感时可切开引流感时可切开引流;口服抗口服抗口服抗口服抗菌素。菌素。菌素。菌素。第十六页,共八十三页。二、痈(Carbuncle)多个相邻(xin ln)毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性感染金葡菌感染中老年居多;部分病人原有糖尿病局部局部:微隆起,红紫色,界限不清,中央有多个脓栓,破溃后有多量脓液排出,中央塌陷如“火山口”状全身全身:畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数第十七页,共八十三页。病变好发于皮肤较厚的部位,如项部和背部病变好
9、发于皮肤较厚的部位,如项部和背部病变好发于皮肤较厚的部位,如项部和背部病变好发于皮肤较厚的部位,如项部和背部(bi b)(bi b)(俗称(俗称(俗称(俗称“对口疔对口疔对口疔对口疔”和和和和“搭背搭背搭背搭背”)第十八页,共八十三页。第十九页,共八十三页。痈药物应用 先选青霉素类,根据药敏调整局部处理 l早期热敷,鱼石脂软膏外敷l出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时,需要及时切开改善引流l在静脉麻醉下作“十”或“+”形切口切开引流,深达筋膜,切断皮下纤维小梁,清除坏死组织,充分引流,伤口用干纱布或碘仿(din fn)纱条填塞,晚期植皮第二十页,共八十三页。三、急性(jxng)蜂窝织炎疏松结
10、缔组织的急性感染(gnrn)乙型溶血性链球菌l溶血素、透明质酸酶、链激酶l炎症病变扩展快金黄色葡萄球菌l凝固酶l病变较为局限第二十一页,共八十三页。临床表现表浅蜂窝织炎表浅蜂窝织炎:l红肿、剧痛明显,向四周迅速扩散,病变部红肿、剧痛明显,向四周迅速扩散,病变部位与正常组织界限不清,中央位与正常组织界限不清,中央(zhngyng)部分常部分常坏死坏死深部蜂窝织炎:l局部不明显l全身症状明显第二十二页,共八十三页。特殊(tsh)类型产气性皮下蜂窝织炎:厌氧菌感染为主l进展快,皮下捻发音,破溃(p ku)后可有臭味新生儿皮下坏疽:金葡菌感染为主l起病急、发展快,极易引起皮下组织广泛坏死口底、颌下蜂窝
11、织炎:源于口腔或面部感染l波及咽喉,导致喉头水肿,阻碍通气第二十三页,共八十三页。鉴别(jinbi)诊断新生儿皮下坏疽与硬皮病l后者无红、无发热颌下急性蜂窝织炎与急性咽峡炎l后者颌下肿胀轻,口咽内红肿明显气性皮下蜂窝织炎与气性坏疽l后者产气荚膜梭菌引起的肌肉(jru)坏死,脓液涂片后细菌培养第二十四页,共八十三页。治疗(zhlio)1.1.全身及局部早期治疗同一般原则全身及局部早期治疗同一般原则(yunz)(yunz)。患部休息、。患部休息、早期热敷理疗;抗菌素治疗早期热敷理疗;抗菌素治疗2.2.严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开严重的急性蜂窝织炎应做广泛的切开3.3.口底、颌下、颈部的急性蜂窝
12、织炎应早期切开口底、颌下、颈部的急性蜂窝织炎应早期切开4.4.对有捻发音者要早期切开对有捻发音者要早期切开第二十五页,共八十三页。四、四、丹毒丹毒(dnd)(dnd)(erysipelas)erysipelas)(一一)病病因因病病理理:致病菌为乙型溶血型链球菌,是皮肤及网状淋巴管的急性炎症,很少有组织化脓坏死。(二)临床表现:(二)临床表现:好发于面部和下肢,局部片状红疹,颜色鲜红,中间较淡,边缘(binyun)清楚、略隆起,指压可退色,红 肿区皮肤可有张力性水疱,引流区域 淋巴结肿大。可伴有头痛、畏寒、发 热等全身症状。足癣和丝虫病可引起 下肢丹毒反复发作。第二十六页,共八十三页。27第二
13、十七页,共八十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)v休息、抬高患肢。休息、抬高患肢。v50%50%硫酸镁湿热敷。硫酸镁湿热敷。v静脉静脉(jngmi)(jngmi)应用抗菌素,青霉素、先锋类。应用抗菌素,青霉素、先锋类。v下肢丹毒有足癣者应同时治疗。下肢丹毒有足癣者应同时治疗。28第二十八页,共八十三页。五、浅部急性(jxng)淋巴管炎和淋巴结炎乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等侵入淋巴(ln b)流所致临床表现:急性淋巴结炎,淋巴结肿大、疼痛、肿块、脓肿急性淋巴管炎,浅部红丝线条、深部条形触痛区治疗(zhlio):治疗原发感染病变全身抗炎淋巴结化脓形成脓肿时切开引流第二十九页,共八十三
14、页。第三节 手部急性化脓性细菌(xjn)感染常见感染 甲沟炎 脓性指头炎 掌深间隙(jin x)感染 滑囊炎致病菌:金黄色葡萄球菌第三十页,共八十三页。手部急性手部急性(jxng)(jxng)化脓性感染化脓性感染 手的解剖特点手的解剖特点l 掌面表皮厚、角化明显掌面表皮厚、角化明显l 掌面皮下致密纤维组织索掌面皮下致密纤维组织索l 掌面皮下致密而背面皮下松弛掌面皮下致密而背面皮下松弛l 手指结构致密,感染后张力高、疼痛剧烈手指结构致密,感染后张力高、疼痛剧烈l 腱鞘腱鞘(jinqio)、滑囊、筋膜间隙沟通,感染易蔓延、滑囊、筋膜间隙沟通,感染易蔓延 第三十一页,共八十三页。一、甲沟炎甲沟及其周
15、围甲沟及其周围(zhuwi)组织组织的化脓性细菌感染临床表现临床表现:甲沟红肿热痛,可蔓延至对侧形成半环形脓肿处理处理l抬高患肢、理疗、抗生素l切开引流,部分或全部拔甲第三十二页,共八十三页。脓性指头(zh tou)炎末节指腹脓肿临床表现:l肿痛(zhn tn)l剧烈跳痛l疼痛减轻-神经麻痹l组织坏死处理l抬高患肢、抗生素l侧方纵行切开:出现跳痛l切断纤维隔l开放引流第三十三页,共八十三页。病因:病因:手掌或手指掌面深部刺伤手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染金葡菌感染解剖病理:解剖病理:手指的肌腱在掌面各手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指自有腱鞘包绕。小指(xiozh)腱鞘腱鞘与尺侧滑液囊相
16、通,拇指的腱鞘与尺侧滑液囊相通,拇指的腱鞘与桡侧滑液囊相通。食指、中指与桡侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊,自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊,但有时可扩散到手掌深部间隙但有时可扩散到手掌深部间隙三、急性三、急性(jxng)化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎34第三十四页,共八十三页。化脓性腱鞘炎刺伤或割伤Kanavel四联症 压痛被动牵拉痛 手指(shuzh)屈曲位指体腊肠样肿胀链球菌,金葡菌革兰氏阴性细菌占 20%第三十五页,共八十三页。361.1.尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染,分别由尺侧滑液囊和桡侧滑液囊
17、的感染,分别由小指小指小指小指和拇指腱鞘炎和拇指腱鞘炎和拇指腱鞘炎和拇指腱鞘炎引起引起引起引起(ynq)(ynq)。2.2.桡侧滑液囊感染时,拇指肿胀微屈、不能外展和伸桡侧滑液囊感染时,拇指肿胀微屈、不能外展和伸桡侧滑液囊感染时,拇指肿胀微屈、不能外展和伸桡侧滑液囊感染时,拇指肿胀微屈、不能外展和伸直,压痛区在直,压痛区在直,压痛区在直,压痛区在拇指及大鱼际处拇指及大鱼际处拇指及大鱼际处拇指及大鱼际处。3.3.尺侧滑液囊感染时尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区小鱼际处和小指腱鞘区压痛,压痛,压痛,压痛,以以以以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显小鱼际隆起与掌
18、侧横纹交界处最为明显小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及。小指及环指呈半屈位,如试行伸直可引起剧烈疼痛。环指呈半屈位,如试行伸直可引起剧烈疼痛。化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎第三十六页,共八十三页。371.切开引流减压,可在切开引流减压,可在肿胀腱鞘的远端与肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口近端各作一纵形小切口,分别,分别(fnbi)插入一根细塑料管作插入一根细塑料管作对口引流对口引流,切口,切口应当避开手指、掌的横纹。从一根细应当避开手指、掌的横纹。从一根细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液,另一根作持续引流,伤口覆素溶液,另一根作持续引流,伤口覆以湿敷
19、料。以湿敷料。2.桡侧滑液囊感染时在桡侧滑液囊感染时在拇指近节侧面以及大拇指近节侧面以及大鱼际掌面鱼际掌面各作约各作约1 cm 的切口,尺侧滑囊的切口,尺侧滑囊炎在炎在小指侧面和小鱼际掌面小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切各作两个小切口,排出脓液后,用两根细塑料管分别插口,排出脓液后,用两根细塑料管分别插入腱鞘与滑囊,术后的引流与灌洗方法同入腱鞘与滑囊,术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小,疗效比较满意前所述。病人痛苦小,疗效比较满意治治 疗疗化化脓脓性性腱腱鞘鞘炎炎和和滑滑囊囊炎炎的的切切口口线线第三十七页,共八十三页。三、掌深间隙(jin x)急性细菌性感染鱼际鱼际(y j)间隙间隙掌中
20、间隙掌中间隙第三十八页,共八十三页。手掌深部间隙手掌深部间隙(jin x)感染感染病因:掌深间隙感染可以(ky)由腱鞘炎感染蔓延而引起,也可因直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌。39第三十九页,共八十三页。临床临床(ln chun)症状症状1.掌中间隙感染时,手掌心部隆起,掌心正常凹陷消失,同时手背部(bi b)明显肿胀,压痛明显。中指、环指和小指呈半屈位,伸指困难,被动伸指引起剧痛2.鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在,大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈,拇指外展略屈,活动受限不能对掌3.常伴有全身症状,高热,白细胞计数明显增高40第四十页,共八十三页。治疗治疗早期:早期:非手术治疗,全身应用
21、抗非手术治疗,全身应用抗生素,局部制动休息,理疗和外生素,局部制动休息,理疗和外敷敷(wif)中药等中药等手术:手术:切开引流,术中注意勿损伤掌浅切开引流,术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的返支,排脓弓及正中神经支配鱼际肌的返支,排脓后置橡皮后置橡皮(xingp)片引流,手固定在功能片引流,手固定在功能位置,术后抬高患肢位置,术后抬高患肢鱼际间隙感染的切口线鱼际间隙感染的切口线掌掌中中间间隙隙间间隙隙感感染染的的切切口口线线41第四十一页,共八十三页。第四节 全身性外科(wik)感染脓毒症(脓毒症(sepsis):是指因感染引起的全身性炎症反:是指因感染引起的全身性炎症反应应(infe
22、ction+SIRS),体温、循环、呼吸体温、循环、呼吸(hx)有明显有明显的改变者的改变者,用以区别一般非侵入性的局部感染用以区别一般非侵入性的局部感染菌血症菌血症(bacteremia):细菌进入血液循环,血细菌细菌进入血液循环,血细菌培养阳性培养阳性第四十二页,共八十三页。l全身炎性反应综合症(全身炎性反应综合症(SIRS):是机体失去控制的过度放大且造:是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活,炎性介质成自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活,炎性介质(jizh)释放释放lSIRS诊断诊断:至少符合以下两项者:至少符合以下两项者 体温体温 38或
23、或 90次次/分分 呼吸呼吸 20次次/分或分或PaCO2 12000/mm3或或 4000/mm3第四十三页,共八十三页。病因(bngyn)机体抗感染能力(nngl)低病菌数量多、毒力强静脉导管感染肠源性感染第四十四页,共八十三页。全身性外科全身性外科(wik)(wik)感染感染 全身性感染的常见致病菌全身性感染的常见致病菌l 革兰染色阴性革兰染色阴性(ynxng)杆菌杆菌(G-)大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌克雷伯菌、肠杆菌 内毒素内毒素 低温、低白细胞、低血压低温、低白细胞、低血压l 革兰染色阳性杆菌革兰染色阳性杆菌(G+)金
24、黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌第四十五页,共八十三页。全身性外科全身性外科(wik)(wik)感染感染 全身性感染的常见全身性感染的常见(chn jin)致病菌致病菌l 无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌 混合感染混合感染l 真菌真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌第四十六页,共八十三页。外科外科(wik)(wik)感染(病原菌)感染(病原菌)光镜下的金葡菌电镜下的金葡菌第四十七页,共八十三页。外科外科(wik)(wik)感染(病原菌)感染(病原菌)革兰氏染色(rns)下的链球菌第四十八页,共八十三页。外科外科(wik
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