医学专题一传导路病例讨论简述.ppt
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1、男,男,24岁,背部被刺伤,立刻跌倒,两下肢失去运岁,背部被刺伤,立刻跌倒,两下肢失去运动。数日动。数日右腿稍能活动右腿稍能活动。又过一周后右下肢几乎恢。又过一周后右下肢几乎恢复了运动,但左下肢完全瘫痪。检查发现:左下复了运动,但左下肢完全瘫痪。检查发现:左下肢无随意运动,肢无随意运动,腱反射亢进腱反射亢进,Babinski征阳性征阳性。右。右侧躯干侧躯干胸骨剑突水平以下胸骨剑突水平以下和和右下肢右下肢丧失丧失痛和温度觉痛和温度觉,但左侧痛、温度觉完好。但左侧痛、温度觉完好。左侧躯干剑突以下左侧躯干剑突以下和左下肢和左下肢触觉减弱触觉减弱,但右侧触觉未受影响,但右侧触觉未受影响(yngxing
2、)。左下肢位置左下肢位置和被动觉丧失和被动觉丧失,但,但右下肢正常右下肢正常。第一页,共六十一页。背部受伤,后恢复了右下肢背部受伤,后恢复了右下肢(xizh)(xizh)的的运动。左下肢瘫痪。运动。左下肢瘫痪。左下肢左下肢(xizh)(xizh)腱反射亢进,腱反射亢进,BabinskiBabinski征阳性征阳性脊髓脊髓(j su)受伤受伤上运动神经元损伤上运动神经元损伤(同侧)左侧皮质脊髓束(同侧)左侧皮质脊髓束男,男,24岁,背部被刺伤,立刻跌倒,两下肢失去运动。数日岁,背部被刺伤,立刻跌倒,两下肢失去运动。数日右腿稍能活动右腿稍能活动。又过一周后。又过一周后右下肢几乎恢复了运动,但左下肢
3、完全瘫痪。检查发现:左下肢无随意运动,右下肢几乎恢复了运动,但左下肢完全瘫痪。检查发现:左下肢无随意运动,腱反射亢进腱反射亢进,Babinski征阳性征阳性。右侧躯干。右侧躯干胸骨剑突水平以下胸骨剑突水平以下和和右下肢右下肢丧失丧失痛和温度觉痛和温度觉,但左侧痛、温度,但左侧痛、温度觉完好。觉完好。左侧躯干剑突以下左侧躯干剑突以下和左下肢和左下肢触觉减弱触觉减弱,但右侧触觉未受影响。,但右侧触觉未受影响。左下肢位置和被动觉丧左下肢位置和被动觉丧失失,但,但右下肢正常右下肢正常。第二页,共六十一页。男,男,24岁,背部被刺伤,立刻跌倒,两下肢失去运动。数日岁,背部被刺伤,立刻跌倒,两下肢失去运动
4、。数日右腿稍能活动右腿稍能活动(hu dng)。又过一周。又过一周后右下肢几乎恢复了运动,但左下肢完全瘫痪。检查发现:左下肢无随意运动,后右下肢几乎恢复了运动,但左下肢完全瘫痪。检查发现:左下肢无随意运动,腱反射亢进腱反射亢进,Babinski征阳性征阳性。右侧躯干。右侧躯干胸骨剑突水平以下胸骨剑突水平以下和和右下肢右下肢丧失丧失痛和温度觉痛和温度觉,但左侧痛、温度,但左侧痛、温度觉完好。觉完好。左侧躯干剑突以下左侧躯干剑突以下和左下肢和左下肢触觉减弱触觉减弱,但右侧触觉未受影响。,但右侧触觉未受影响。左下肢位置和被动左下肢位置和被动觉丧失觉丧失,但,但右下肢正常右下肢正常。胸骨胸骨(xing
5、g)(xingg)剑突水平以下剑突水平以下伤在伤在右侧和右下肢右侧和右下肢(xizh)丧丧失痛觉和温度觉。失痛觉和温度觉。(对侧)左侧脊髓丘脑束受损(对侧)左侧脊髓丘脑束受损第三页,共六十一页。男,男,24岁,背部被刺伤,立刻跌倒,两下肢失去运动。数日岁,背部被刺伤,立刻跌倒,两下肢失去运动。数日右腿稍能活动右腿稍能活动。又过一周后右下。又过一周后右下肢几乎恢复肢几乎恢复(huf)了运动,但左下肢完全瘫痪。检查发现:左下肢无随意运动,了运动,但左下肢完全瘫痪。检查发现:左下肢无随意运动,腱反射亢腱反射亢进进,Babinski征阳性征阳性。右侧躯干。右侧躯干胸骨剑突水平以下胸骨剑突水平以下和和右
6、下肢右下肢丧失丧失痛和温度觉痛和温度觉,但左侧痛、,但左侧痛、温度觉完好。温度觉完好。左侧躯干剑突以下左侧躯干剑突以下和左下肢和左下肢触觉减弱触觉减弱,但右侧触觉未受影响。,但右侧触觉未受影响。左下肢位置和左下肢位置和被动觉丧失被动觉丧失,但,但右下肢正常右下肢正常。左下肢左下肢(xizh)(xizh)位置和被动觉丧位置和被动觉丧失失伤在薄束伤在薄束第四页,共六十一页。诊诊 断断(zhndun):胸胸髓髓第第节节段段左左侧侧半边横断。半边横断。第五页,共六十一页。根据患者的表现,显然不是周围根据患者的表现,显然不是周围神经损伤,而是利刃刺伤神经损伤,而是利刃刺伤(c shn)了脊髓了脊髓的传导
7、通路。伤区在第的传导通路。伤区在第4胸椎,并偏胸椎,并偏左侧,在这个水平造成了脊髓左侧左侧,在这个水平造成了脊髓左侧半边横断半边横断(Brown-Sequard综合征综合征)。患。患者左下肢完全瘫痪,腱反射亢进,表者左下肢完全瘫痪,腱反射亢进,表明左侧皮质脊髓束损伤。明左侧皮质脊髓束损伤。第六页,共六十一页。左下肢位置、运动觉消失左下肢位置、运动觉消失(薄薄束束)和右侧痛、温度觉消失和右侧痛、温度觉消失(脊髓丘脊髓丘脑束脑束)也表明也表明(biomng)伤区在脊髓左侧。伤区在脊髓左侧。从患者痛、温度觉丧失区在剑突水从患者痛、温度觉丧失区在剑突水平以下,脊髓受损伤的节段在平以下,脊髓受损伤的节段
8、在T6。第七页,共六十一页。病例病例2男,男,62岁,在看足球赛中突然晕岁,在看足球赛中突然晕倒,意识丧失倒,意识丧失(sngsh)2天。意识恢复时,天。意识恢复时,右侧上、下肢瘫痪。右侧上、下肢瘫痪。6周后捡查发现周后捡查发现右上、下肢痉挛性瘫痪,腱反射亢进,右上、下肢痉挛性瘫痪,腱反射亢进,吐舌时偏向右侧,无萎缩。吐舌时偏向右侧,无萎缩。第八页,共六十一页。右侧眼裂以下面瘫右侧眼裂以下面瘫(min tn)。整个。整个右半身的各种感觉缺损程度不一,右半身的各种感觉缺损程度不一,但位置觉、振动觉和两点辨别性触但位置觉、振动觉和两点辨别性触觉全部丧失。温度觉有些丧失,痛觉全部丧失。温度觉有些丧失
9、,痛觉未受影响。瞳孔对光反射正常,觉未受影响。瞳孔对光反射正常,但患者两眼视野右侧半缺损。但患者两眼视野右侧半缺损。第九页,共六十一页。病例病例2答案答案(d n):诊断诊断:内囊出血。内囊出血。第十页,共六十一页。患患者者右右上上、下下肢肢痉痉挛挛性性瘫瘫痪痪表表明明上上运运动动神神经经元元损损伤伤症症状状。因因舌舌麻麻痹痹而而不不萎萎缩缩(wi su),面面下下部部亦亦麻麻痹痹,表表明明皮皮质质脊脊髓髓束束和和皮皮质质核核束都受损伤。束都受损伤。第十一页,共六十一页。位置、振动和辨别性触觉的存位置、振动和辨别性触觉的存在,要求后索至大脑皮质这条通路在,要求后索至大脑皮质这条通路必须完整必须
10、完整(wnzhng),而痛觉可在背侧丘,而痛觉可在背侧丘脑水平感知。两视野右侧半缺陷要脑水平感知。两视野右侧半缺陷要发生在左侧视束以上受损。请考虑,发生在左侧视束以上受损。请考虑,只有在何处损伤才会出现以上症状。只有在何处损伤才会出现以上症状。第十二页,共六十一页。病例病例3女孩,女孩,5岁,近两天腰痛,两腿痛。岁,近两天腰痛,两腿痛。突然发烧,突然发烧,39.5C。次日早晨不能下。次日早晨不能下床,左下肢不能活动。检查发现床,左下肢不能活动。检查发现:头、头、颈、两上肢和右腿无运动障碍,左下肢颈、两上肢和右腿无运动障碍,左下肢完全瘫痪。左腿肌张力减退完全瘫痪。左腿肌张力减退(jintu),腱
11、反,腱反射射(膝和跟腱膝和跟腱)消失。消失。第十三页,共六十一页。三周后,左大腿三周后,左大腿(dtu)能够屈收,能够屈收,并能伸膝,但其他运动未见恢复。并能伸膝,但其他运动未见恢复。一个月后,足肌、小腿肌及大腿一个月后,足肌、小腿肌及大腿(dtu)后面肌松弛,明显萎缩。无其后面肌松弛,明显萎缩。无其他任何感觉障碍。他任何感觉障碍。第十四页,共六十一页。病例病例3答案答案诊断诊断(zhndun):急:急性脊髓前角灰性脊髓前角灰质炎。质炎。第十五页,共六十一页。急性脊髓急性脊髓(j su)前角灰质炎是一种病毒前角灰质炎是一种病毒引起的急性传染病。患儿腰腿疼痛,表明引起的急性传染病。患儿腰腿疼痛,
12、表明后根或脊髓后根或脊髓(j su)内的后根纤维为炎症反应内的后根纤维为炎症反应所刺激。但无持久性的感觉障碍,证明此所刺激。但无持久性的感觉障碍,证明此部分无严重损伤。患者有明显的左下肢运部分无严重损伤。患者有明显的左下肢运动障碍动障碍:腱反射消失、肌萎缩,而无感觉腱反射消失、肌萎缩,而无感觉障碍,障碍,第十六页,共六十一页。说明既非锥体束受损伤说明既非锥体束受损伤(如锥体束受损如锥体束受损伤则产生痉挛性瘫痪伤则产生痉挛性瘫痪),也非周围神经,也非周围神经受损伤受损伤(周围神经损伤一般兼有运动和周围神经损伤一般兼有运动和感觉障碍感觉障碍(zhng i),病变在前角。从肌萎,病变在前角。从肌萎缩
13、重在足、小腿和大腿后面,脊髓受缩重在足、小腿和大腿后面,脊髓受损伤的主要节段应在腰骶膨大的下段损伤的主要节段应在腰骶膨大的下段(L4-S2)。第十七页,共六十一页。病例病例4女,女,35岁,近数月来身体虚弱无岁,近数月来身体虚弱无力,先是右手,后是左手。在感觉力,先是右手,后是左手。在感觉无力之前,右手有两次偶然受伤。无力之前,右手有两次偶然受伤。一次是自己用熨斗烫伤,另一次是一次是自己用熨斗烫伤,另一次是用刀子用刀子(do zi)划伤,但两次部无痛觉,划伤,但两次部无痛觉,二次相隔数周。二次相隔数周。第十八页,共六十一页。检查时发现患者双手掌骨明显突检查时发现患者双手掌骨明显突出,表明手肌萎
14、缩。患者均不能作手出,表明手肌萎缩。患者均不能作手指收展运动指收展运动(yndng)和拇指内收、对掌运和拇指内收、对掌运动动(yndng)。患者双手内侧至掌正中线处。患者双手内侧至掌正中线处痛觉缺失;痛觉缺失区向上延至前臂痛觉缺失;痛觉缺失区向上延至前臂掌面和背面的内侧半。掌面和背面的内侧半。第十九页,共六十一页。在上臂前面痛觉缺失区在内侧在上臂前面痛觉缺失区在内侧l/3上达腋窝水平,在背面则不到内上达腋窝水平,在背面则不到内侧一半。上睑稍下垂,右侧特别明侧一半。上睑稍下垂,右侧特别明显显(mngxin),瞳孔缩小也在右侧。双侧,瞳孔缩小也在右侧。双侧腕关节屈伸肌有些力弱,前臂肌有腕关节屈伸肌
15、有些力弱,前臂肌有些萎缩。些萎缩。第二十页,共六十一页。病例病例4答案答案诊断诊断:脊髓脊髓(j su)空洞症。空洞症。第二十一页,共六十一页。脊髓空洞症是一种慢性进行性疾脊髓空洞症是一种慢性进行性疾病,主要病变为脊髓内空洞形成和胶病,主要病变为脊髓内空洞形成和胶质增生。此患者脊髓空洞病变很快自质增生。此患者脊髓空洞病变很快自中央管向周围发展,破坏了脊髓丘脑中央管向周围发展,破坏了脊髓丘脑束在白质束在白质(bizh)前连合处的交叉纤维,前连合处的交叉纤维,因此开始两上肢痛、温度觉消失的区因此开始两上肢痛、温度觉消失的区域是大致相似的。域是大致相似的。第二十二页,共六十一页。但当空洞增大,侵犯了
16、前角,造但当空洞增大,侵犯了前角,造成了带有肌萎缩的弛缓性麻痹。从痛成了带有肌萎缩的弛缓性麻痹。从痛觉缺失的皮节区域看,病变应主要在觉缺失的皮节区域看,病变应主要在C8和和Tl水平。从手的骨间肌明显水平。从手的骨间肌明显(mngxin)萎缩来看,也符合这个节段受萎缩来看,也符合这个节段受损伤。眼睑下垂和瞳孔缩小是损伤。眼睑下垂和瞳孔缩小是Horner综含征的主要表现,综含征的主要表现,第二十三页,共六十一页。表明至少表明至少Tl的中间的中间(zhngjin)外侧核受损。外侧核受损。因因T1-2侧角细胞发出的交感节前纤维侧角细胞发出的交感节前纤维至颈上神经节中继,节后纤维至瞳孔至颈上神经节中继,
17、节后纤维至瞳孔开大肌和上睑的平滑肌等,当开大肌和上睑的平滑肌等,当Tl侧角侧角细胞受到损伤时,发生上睑下垂和细胞受到损伤时,发生上睑下垂和瞳孔缩小。瞳孔缩小。第二十四页,共六十一页。病例病例5男,男,60岁,主诉近四年两下肢岁,主诉近四年两下肢锐痛。最近疼痛发作频繁,有时很锐痛。最近疼痛发作频繁,有时很重,需要服止痛片。近一年来行走重,需要服止痛片。近一年来行走困难。医生检查困难。医生检查(jinch)时发现时发现:患者步患者步态不稳,两足过度叉开站立;态不稳,两足过度叉开站立;第二十五页,共六十一页。Romberg征阳性征阳性(令患者令患者(hunzh)闭眼闭眼两脚靠拢直立时,患者两脚靠拢直
18、立时,患者(hunzh)左右摇摆,左右摇摆,几乎跌倒,这是因为失去下肢本体感几乎跌倒,这是因为失去下肢本体感觉觉)。两瞳孔大小不一,无瞳孔对光反射,。两瞳孔大小不一,无瞳孔对光反射,但调节聚臻时瞳孔收缩但调节聚臻时瞳孔收缩(这是典型的这是典型的Argyll-Robertson瞳孔,出现于梅毒瞳孔,出现于梅毒性脊髓病患者性脊髓病患者)。第二十六页,共六十一页。无其它脑神经症状。肌力正常,无其它脑神经症状。肌力正常,两下肢两下肢(xizh)髌腱和跟腱反射消失。两髌腱和跟腱反射消失。两下肢下肢(xizh)位置觉和振动觉消失。两上位置觉和振动觉消失。两上肢稍有缺陷。肢稍有缺陷。第二十七页,共六十一页。
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