医学专题一拜复乐-呼吸科病例收集新模版--1.ppt
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1、湘雅医院湘雅医院急诊科急诊科 周利平周利平第一页,共三十六页。一般一般(ybn)(ybn)情况概述(第一阶段)情况概述(第一阶段)因左足疼痛因左足疼痛因左足疼痛因左足疼痛(tngtng)(tngtng)1 1年,加重年,加重年,加重年,加重7天于天于天于天于20122012年年4 4月月15日入院日入院日入院日入院患者患者患者患者(hunzh)(hunzh),(男男男男),年龄,年龄(80 )岁岁现病史现病史 患者于患者于患者于患者于20112011年开始出现左足疼痛,拇趾与第二趾间疼痛明显,年开始出现左足疼痛,拇趾与第二趾间疼痛明显,年开始出现左足疼痛,拇趾与第二趾间疼痛明显,年开始出现左足
2、疼痛,拇趾与第二趾间疼痛明显,当地医院考虑当地医院考虑当地医院考虑当地医院考虑“风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎”间断服用抗痛风药物与止痛药,间断服用抗痛风药物与止痛药,间断服用抗痛风药物与止痛药,间断服用抗痛风药物与止痛药,症状有反复,近症状有反复,近症状有反复,近症状有反复,近7 7天疼痛加重入我院。天疼痛加重入我院。天疼痛加重入我院。天疼痛加重入我院。第二页,共三十六页。既往既往既往既往(j wn)(j wn)史史史史 曾经先后曾经先后曾经先后曾经先后(xinhu)(xinhu)行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾行过膀胱结石摘
3、除术、结肠息肉摘除术、左肾行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往既往既往既往(j wn)(j wn)用药用药用药用药 秋水仙碱,非甾体类止痛药秋水仙碱,非甾体类止痛药秋水仙碱,非甾体类止痛药秋水仙碱,非甾体类止痛药 与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征 无无无无一般情况概述一般情况概述(第一阶段第一阶段)第三页,共三十六页。既往既往既往既往(j wn)(j wn)史史史史 曾经曾经曾经曾经(cn
4、gjng)(cngjng)先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左先后行过膀胱结石摘除术、结肠息肉摘除术、左肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。肾摘除术、白内障手术、前列腺手术病史。既往既往既往既往(j wn)(j wn)用药用药用药用药 秋水仙碱,非甾体类止痛药秋水仙碱,非甾体类止痛药秋水仙碱,非甾体类止痛药秋水仙碱,非甾体类止痛药 与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征与感染有关的症状和体征 无无无无
5、一般情况概述一般情况概述(第一阶段第一阶段)第四页,共三十六页。诊断诊断(zhndun)(zhndun):1 1,痛风,痛风,痛风,痛风 2 2,血小板增多症,血小板增多症,血小板增多症,血小板增多症 血尿酸:血尿酸:血尿酸:血尿酸:547umol/L547umol/L 血常规:血常规:血常规:血常规:WBCWBC:6.7x106.7x109 9,RBC112X10,RBC112X101212,Pt 617X10,Pt 617X109 9 X X线:双侧第线:双侧第线:双侧第线:双侧第1 1跖趾关节改变跖趾关节改变跖趾关节改变跖趾关节改变(gibin)(gibin),考虑为痛风,考虑为痛风,考
6、虑为痛风,考虑为痛风诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)要要要要点点点点一般情况概述一般情况概述(第一阶段第一阶段)第五页,共三十六页。一般一般(ybn)(ybn)情况概述情况概述(第一阶段第一阶段)诊疗措施诊疗措施1,降尿酸降尿酸2,止痛止痛(zh tn)(zh tn)3,抗血小板抗血小板聚集聚集进一步检查进一步检查骨髓穿刺明骨髓穿刺明确确血小板确确血小板升高原因升高原因(yunyn)(yunyn)为原发为原发性血小板增性血小板增多症多症第六页,共三十六页。患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。患者经抗痛风治疗左足疼痛明显缓解。患者经抗痛风治疗左足疼
7、痛明显缓解。4 4月月月月2121日同一病房住进一日同一病房住进一日同一病房住进一日同一病房住进一6565岁老年岁老年岁老年岁老年CAPCAP患者。患者。患者。患者。4 4月月月月2525日开始感低热,日开始感低热,日开始感低热,日开始感低热,T38.5CT38.5C,胸闷,伴咳嗽,胸闷,伴咳嗽,胸闷,伴咳嗽,胸闷,伴咳嗽(k su)(k su),白色粘痰。,白色粘痰。,白色粘痰。,白色粘痰。体查体查体查体查(t ch)(t ch):T38.5CT38.5C,BP135/70mmHg,P103bpmBP135/70mmHg,P103bpm,R24bpmR24bpm,双肺闻及,双肺闻及,双肺闻及
8、,双肺闻及哮鸣音与细湿罗音。哮鸣音与细湿罗音。哮鸣音与细湿罗音。哮鸣音与细湿罗音。一般情况一般情况(qngkung)(qngkung)概述概述(第二阶段第二阶段)第七页,共三十六页。一般情况一般情况(qngkung)(qngkung)概述概述(第二阶段第二阶段)补充诊断补充诊断(zhndun)(zhndun):肺栓塞?肺栓塞?医院获得性肺炎医院获得性肺炎(HAP)检查(jinch)(jinch)D D二聚体二聚体二聚体二聚体 痰涂片加痰培养:痰涂片加痰培养:痰涂片加痰培养:痰涂片加痰培养:胸部胸部胸部胸部CTCT及肺动脉及肺动脉及肺动脉及肺动脉CTCT第八页,共三十六页。一般一般(ybn)(y
9、bn)情况概述情况概述(第二阶段第二阶段)4月月26日日CT右肺中叶,左肺上叶右肺中叶,左肺上叶(shn y),双下肺斑片状渗出,双侧胸腔积液双下肺斑片状渗出,双侧胸腔积液第九页,共三十六页。一般一般(ybn)(ybn)情况概述情况概述(第二阶段第二阶段)最后最后(zuhu)(zuhu)诊断:诊断:医院获得性肺炎(医院获得性肺炎(HAP)双侧胸腔积液双侧胸腔积液 符合符合符合符合(fh)(fh)HAPHAP诊断依据:诊断依据:诊断依据:诊断依据:入院入院48小时后发生的肺炎,小时后发生的肺炎,入院时无感染,也无潜在入院时无感染,也无潜在感染感染第十页,共三十六页。HAP概述概述(i sh)早发
10、性的早发性的HAP:为患者入院后为患者入院后48小时小时-5天内发天内发生生(fshng)的肺炎的肺炎,通常预后较好,多由非耐药菌所通常预后较好,多由非耐药菌所引起引起迟发性的迟发性的HAP:为患者入院后:为患者入院后5天或天或5天以上发天以上发生的肺炎,多由耐药的病原体引起,具有较高生的肺炎,多由耐药的病原体引起,具有较高的病死率的病死率因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会因机体防御系统功能降低及对致病菌暴露机会增加所致增加所致 较较CAP更加难以治疗更加难以治疗 相对于相对于CAP的致病菌更易对抗生素耐药的致病菌更易对抗生素耐药 第十一页,共三十六页。问题问题(wnt)?与同病房老年与
11、同病房老年CAP交叉感染吗?交叉感染吗?早发性早发性HAP吗?吗?迟发性迟发性HAP吗?吗?可能可能(knng)否否是是第十二页,共三十六页。病情病情(bngqng)(bngqng)分析分析患者高龄患者高龄患者高龄患者高龄 既往多次手术既往多次手术既往多次手术既往多次手术(shush)(shush)史,基础情况差史,基础情况差史,基础情况差史,基础情况差 现患有痛风,合并血小板增多症,免疫力低现患有痛风,合并血小板增多症,免疫力低现患有痛风,合并血小板增多症,免疫力低现患有痛风,合并血小板增多症,免疫力低 混合感染,耐药菌多见是老年混合感染,耐药菌多见是老年混合感染,耐药菌多见是老年混合感染,
12、耐药菌多见是老年HAPHAP另一个特点另一个特点另一个特点另一个特点第十三页,共三十六页。问题问题(wnt)(wnt)?抗生素如何抗生素如何(rh)选择?选择?与同病房老年与同病房老年CAP病病原学同源吗?原学同源吗?肺炎链球肺炎链球肺炎链球肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺菌、肺炎支原体、嗜肺菌、肺炎支原体、嗜肺菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌属、流感军团菌属、流感军团菌属、流感军团菌属、流感(li n)(li n)(li n)(li n)嗜血杆菌、金葡菌嗜血杆菌、金葡菌嗜血杆菌、金葡菌嗜血杆菌、金葡菌医院获得性肺炎细菌医院获得性肺炎细菌谱吗?谱吗?肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌属、肠
13、杆菌属、不动属、肠杆菌属、不动属、肠杆菌属、不动属、肠杆菌属、不动杆菌属、金葡菌杆菌属、金葡菌杆菌属、金葡菌杆菌属、金葡菌可能可能可能可能第十四页,共三十六页。目标抗感染治疗?目标抗感染治疗?根据病原学检查根据病原学检查(jinch)(jinch)结果选择适当结果选择适当的抗菌药物,但报的抗菌药物,但报告结果耗时较长,告结果耗时较长,延误急救时间延误急救时间 NO经验抗感染治疗?经验抗感染治疗?参考当地流行病学特点参考当地流行病学特点选择合理的抗菌药物选择合理的抗菌药物(yow)治疗,待病原学结治疗,待病原学结果确立后,根据体外药果确立后,根据体外药敏试验调整用药敏试验调整用药 Yes问题问题
14、(wnt)(wnt)?第十五页,共三十六页。诊疗诊疗(zhnlio)分析分析了解了解(lioji)急诊科呼吸道感染病原构成特点,急诊科呼吸道感染病原构成特点,选择合理的抗菌药物早期选择合理的抗菌药物早期经验性经验性抗感染治疗,抗感染治疗,是挽救患者生命的关键因素是挽救患者生命的关键因素第十六页,共三十六页。不良反应低,安全性和依从性好不良反应低,安全性和依从性好初始经验治疗的理想抗生素有哪些初始经验治疗的理想抗生素有哪些(nxi)特点?特点?组织组织(zzh)穿透力强,靶组织穿透力强,靶组织(zzh)浓度高浓度高 抗菌谱广,全部覆盖抗菌谱广,全部覆盖(fgi)主要病原体主要病原体 出色的药代动
15、力学出色的药代动力学应具备应具备应具备应具备以下特点以下特点以下特点以下特点第十七页,共三十六页。HAP-流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)常见的医院获得性感染常见的医院获得性感染 占占ICU感染的感染的25%使用的抗菌药物占使用的抗菌药物占50%高死亡率高死亡率 死亡率高达死亡率高达33-50%多重感染多重感染G-杆菌为主杆菌为主 对抗菌药物耐药,治疗困难对抗菌药物耐药,治疗困难早发性早发性HAP患者患者(hunzh)痰菌谱与老年痰菌谱与老年CAP相相同同1.1.Chastre J,Fagon JY.Am J Respir Crit Care 2002;16
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