健康评估教学教案—身体评估.docx
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1、系部:教研室课程名称健康评估学时层次、专业授课方式多媒体授课教师专业技术职务授课章节第四章身体评估教学目标1 .掌握各项身体评估的方法、内容2 .熟悉各项身体评估工程的的考前须知,健康史的内容及相关资料收集方 法3 .了解各项身体评估的临床意义及目的主要内容第四章身体评估第一节身体评估的方法第二节一般状态的评估第三节营养状态的评估第四节皮肤、淋巴结的评估第五节 头部、面部、颈部的评估 第六节乳房的评估教学重点 与难点重点:各项身体评估的基本检查方法,健康史的内容 难点:身体评估的临床意义教学方法多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学使用教具多媒体基本教材参考书目基本教材:健康评估徐新娥,董
2、红艳主编,华中科技大出版社 参考书目:健康评估吕探云,孙玉梅主编,人民卫生出版社健康评估刘成玉主编,人民卫生出版社课后小结教学反思课后作业1 .记忆本章重点内容2 .完本钱章节护资试题、身体评估操作训练教学内容稍低。异常发现:全身皮肤发热或发冷;局部皮肤发热或发冷(四)弹性评估时常选择手背或上臂内侧部位,以拇指和示指将皮肤捏起,松手后如皮肤皱褶迅速平复为 弹性良好、弹性减弱时皱褶平复缓慢,见于长期消耗性疾病和严重脱水患者。发热时血液循环加 速,周围血管充盈,可使皮肤弹性增加。(五)皮疹皮疹(skin eruption)多为全身性疾病的征象之一,是临床上诊断某些疾病的重要依据。皮 疹种类很多,常
3、见于传染病、皮肤病、药物或其他物质所致的过敏反响等。发现皮疹时应注意其 分布部位、出现与消失时间、开展顺序、形态、大小、平坦或隆起、颜色、压之有无褪色、有无 瘙痒及脱屑等。(六)皮肤出血点与血管性损害皮卜,出血(subcutaneous hemorrhage)为血管性皮肤损害,其特点为局部皮肤呈青紫色或黄 褐色(陈旧性),压之不褪色,除血肿外一般不高出皮面。根据其直径大小可分为:瘀点 (petechia):小于 2mm;紫瘢(purpura) : 35mm;瘀斑(ecchymosis) : 5mm 以上;血肿 (hematoma):片状出血伴皮肤显著隆起者。瘀点及紫瘢与皮肤充血性改变鉴别要点是
4、压之不褪色。 皮下出血常见于出血性疾病、重症感染、某些血管损害性疾病、毒物或药物中毒及外伤等。(七)蜘蛛痣蜘蛛痣(spider angioma)多出现于上腔静脉分布的区域,如面、颈、手背、上臂、前胸和肩 背部等处。用火柴杆压迫血管痣中心,可见其辐射状小血管网消失,去除压力后又更出现。发生 机理一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关。常见于慢性肝炎、肝硬化。此 外,慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红,压之褪色称肝掌(liver palms),其发生机制同 蜘蛛痣。(八)压疮压疮(pressure sore)又称压力性溃疡,为局部组织长期受压,持续缺血、缺氧所致的继发 性皮肤损害。
5、多见于枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髓部、舐尾部、膝关节内外侧、内外踝和足跟 等身体易受压的部位。(九)水肿水肿(edema)是指皮下组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。轻度水肿视诊不易发现,应 配合触诊。指压局部组织后出现凹陷,为凹陷性水肿;粘液性水肿及淋巴性水肿可见组织明显肿 胀,但指压后局部组织无凹陷,为非凹陷性水肿。根据水肿的轻重程度可分为轻、中、重三度。二、淋巴结的评估(一)表浅淋巴结的分布(二)评估方法评估方法包括视诊和触诊,以触诊为主。主要用浅部滑行触诊法,触诊时,护士以并拢的示、 中、环三指紧贴检查部位,以指腹平放于按压部位的皮肤上由浅入深的滑行触诊,应按一定的顺 序进行,以免发生
6、遗漏。一般顺序为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈前三角、颈后三角、锁 骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等。评估时局部放松,有利于触诊。发现淋巴结肿大时, 应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连,局部皮肤有无红肿、瘢痕、痿管 等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。(三)淋巴结肿大的病因及表现按其分布可分为局限性和全身淋巴结肿大。淋巴结肿大的常见病因及表现病因表现局限性淋巴结肿大非特异性淋巴结炎由引流区域的急、慢性炎症所引起。急性炎症初期肿大的淋巴结柔软、压痛、外表光滑、无粘连,肿大至一定程度即停止。慢性炎症 时,淋巴结较硬,最终淋巴结缩小或消退。淋巴结结核常发生于颈部血管周
7、围,多发性,质地稍硬,大小不等,可相互粘连或与周围组织粘连,如发生干酪性坏死,那么可触及波动感。晚期 破溃后形成疹管,愈合后可形成瘢痕。恶性肿瘤淋巴结转移 质地坚硬或有橡皮样感,外表可光滑或有突起,与周围组织粘连, 不易推动,一般无压痛。胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝 淋巴结群转移;胃癌、食管癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移,因 此处系胸导管进颈静脉的入口,这种肿大的淋巴结称为Virchow淋 巴结,常为胃癌、食管癌转移的标志。全身性淋巴结肿大肿大的部位可普及全身,大小不等,无粘连。见于急性和慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、各型急性和慢性白血病等。第五节 头部、面部、颈部的评估
8、情景导入患者,女,23岁。2个月来时有心悸、易出汗、体重减轻约3kg,查体:血压126/68mmHg, 中等体型,皮肤微潮,双手轻度细颤,有突眼,甲状腺1肿大,未闻及血管杂音,心率94次/ 分,律齐。工作任务1 .患者甲状腺I。肿大可能的病因是什么?2 .如何全面评估突眼,甲状腺肿大?3 .该患者目前应提出哪些相关护理诊断?一、头部评估评估内容包括头发与头皮、头颅和颜面及其器官。(-)头发和头皮1 .头发(hair)需注意头发的颜色、疏密度、有无脱发。异常发现:脱发,常见于伤寒、头皮脂溢性皮炎、发癣、甲状腺功能减退等疾病;也可由物 理和化学因素引起,如放射治疗和肿瘤化疗后引起的脱发,检查时要注
9、意发生部位、形态与头发 改变的特点;某些疾病可致毛发异常增多,如肾上腺皮质功能亢进症或长期使用肾上腺皮质激素 者。2 .头皮(scalp)观察有无头皮屑、头癣、炎症、外伤、血肿和疤痕等。(二)头颅视诊头颅时要注意其大小、外形变化及有无异常运动。触诊是用双手仔细触摸头颅的每一个 部位,了解其外形、有无压痛和异常隆起。头颅的大小通常以头围来衡量,测量时以软尺自眉间 绕到颅后通过枕骨粗隆。头围在发育阶段的变化为:新生儿约34cm,出生后的前半年增加8cm, 后半年增加3cm,第二年增加2cm,第三、四年内约增加1.5cm, 410岁共增加约1. 5cm,成人头 围平均253cm,以后几乎不再变化。婴
10、幼儿要检查因门情况,正常小儿前因平坦,多在1218个 月时闭合。矢状缝和其他颅缝大多在生后6个月内骨化,骨化过早会影响颅脑的发育。异常发现:小颅、尖颅、巨颅、方颅、长颅、变形颅。二、颜面部评估(一)眼眼的评估包括四局部:外眼、眼前节、内眼和视功能的检查。外眼包括:眼睑、泪器、结膜、 眼球位置和眼压检查;眼前节包括:角膜、前房、虹膜、瞳孔和晶体;内眼,即眼球后部,包括 玻璃体和眼底,需要检眼镜在暗室内进行;视功能的检查包括视力、视野、色觉和立体视的检查。 评估时一般按从外向内的顺序进行。1 .眼眉(eyebrow) 正常人眉毛的疏密不完全相同,一般内侧与中间局部比拟浓密,外侧部 分比拟稀疏。异常
11、发现:眼眉外1/3过于稀疏或脱落,可见于粘液水肿和腺垂体功能减退症,特别稀疏或 脱落应注意麻风病。2 .眼睑眼yelids)异常发现:眼睑水肿:眼睑皮下组织疏松,轻度或初发水肿即可表现出来。常见于肾炎、贫血、营养 不良、慢性肝病、血管神经性水肿等。眼睑下垂:双侧下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力:单侧下垂见于各种原因引起的动 眼神经麻痹;如单侧眼睑下垂伴有同侧眼球凹陷、瞳孔缩小、面部无汗称为Horner综合征,为该 侧颈交感神经麻痹所致。眼睑闭合障碍:双侧见于甲状腺功能亢进症,单侧见于面神经麻痹。眼睑内翻:由于疤痕形成使睑缘向内翻转,见于沙眼。3 .结膜检查上睑结膜时需翻转眼睑。嘱评估对象向下
12、看,评估者用示指和拇指捏起上睑中 部的边缘,轻轻向前下方牵拉,然后示指轻向下压,配合拇指将睑缘向上捻转,即可将眼睑翻开。 检查下眼险时嘱评估对象往上看,用示指将卜.眼睑向下分开,即可暴露下眼睑。操作后轻轻向卜 牵拉上睑,同时嘱病人上视使眼睑恢复正常位置。异常发现:结膜充血见于结膜炎、角膜炎;结膜发黄见于黄疸;结膜苍白见于贫血;颗粒与 滤泡见于沙眼;散在的多少不等的出血点见于感染性心内膜炎;球结膜水肿见于重症水肿、颅内 压增高等。如有大片的结膜下出血见于败血症、高血压。4 .泪囊请患者向外上看,护士用一手拇指轻压病人眼内眦下方,即骨性眶缘下内侧,挤压 泪囊,同时观察有无分泌物或泪液自上、卜.泪点
13、溢出。有急性炎症时应防止作此检查。假设有粘液 脓性分泌物流出,应考虑慢性泪囊炎。5 .眼球 检杳眼球运动的外形与运动。检查眼球运动时,护士将示指置于病人眼前3040 cm 处,嘱病人头部固定,眼球随护士示指方向按左左L左下及右A 右上 右下6个方科移动。 每一方向代表双眼一对配偶肌的功能。异常发现:眼球突出(exophthalmos) 双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进。眼球下陷(enophthalmos) 双侧眼球下陷见于严重脱水或慢性消耗性疾病;单侧眼球见 于Horner综合症。眼球运动异常 眼球运动受动眼、滑车、外展3对脑神经支配,当支配眼球运动的神经麻 痹时,眼球运动障碍伴复视。由支配眼肌
14、运动的神经麻痹引起的斜视称为麻痹性斜视,多由颅脑外 伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等病变所致。眼球震颤指眼球有规律的快速往返运动,自发 的眼球震颤见于耳源性眩晕或小脑疾患。眼内压减低(指压法张力减弱):双眼球凹陷,见于眼球萎缩或脱水。眼内压增高(指压法压力增强):见于眼压增高性疾患,如青光眼。6 .巩膜(sclera)正常巩膜呈瓷白色。异常发现:巩膜黄染多见于黄疸,其特点为均匀分布。中年以后在内眦部可出现黄色斑块, 为脂肪沉着所形成,这种斑块呈不均匀分布,应与黄疸鉴别。血液中其他黄色色素成分增多时, 一般黄染只出现于角膜周围或在该处最明显。7 .角膜 评估时用斜光照射容易观察其透明度。注意有
15、无云翳、白斑、溃疡、软化和新生血 管等。正常角膜透明,外表光滑、湿润、没有血管。角膜边缘及周围出现灰白色混浊环,多见于 老年人,称为老年环,是类脂质沉着所致,无自觉病症,亦不阻碍视力。异常发现:云翳、白斑;角膜软化;Kayser Fleischer环;角膜周围血管增生见于重症沙眼。8 .虹膜正常虹膜纹理近瞳孔局部呈放射状排列,周边呈环形排列。异常发现:纹理模糊或消失,见于虹膜炎症、水肿或萎缩。虹膜型态异常或有裂孔,见于虹 膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。9 .瞳孔评估时要注意其大小、形状、位置、双侧是否等大等圆、对光反射等情况。正常人 两侧瞳孔等大等圆,直径约3-4mm,对光反射灵敏。异常发
16、现:瞳孔形状改变:正常为圆形,双侧等大。青光眼或眼内肿瘤时瞳孔呈椭圆形;虹膜粘连时 形状可不规那么。瞳孔大小变化:双侧睡孔扩大见于青光眼、颠茄中毒、视神经菱缩等;如双侧瞳孔扩大且 对光反射消失,是濒死表现;一侧瞳孔扩大见于该侧动眼神经受损;双侧瞳孔缩小见于吗啡、巴 比妥类和有机磷中毒,也可由某些药物作用所致(毛果芸香碱、氯丙嗪)。两侧瞳孔大小不等,常 提示颅内高压、脑疝形成,见于脑外伤、颅内出血、脑肿瘤等。对光反射:是评估瞳孔功能活动的测验,直接对光反射通常用手电筒直接照射瞳孔并观察 其动态反响。正常人当眼受到光线刺激后瞳孔立即缩小,移开光线,瞳孔扩大。评估间接对光反 射时,应以一手挡住光线以
17、免对评估眼有照射而形成直接对光反射。瞳孔对光反射迟钝或消失, 见于昏迷病人。调节与集合反射:嘱病人注视1m以外的目标(一般以示指树立),然后将目标逐渐移近眼 球(距眼球约20cm处),正常人此时可见瞳孔逐渐缩小,称为调节反射;双眼球向内集合,称为 集合反射。由于视物由远至近,也同时伴有晶体状的调节,三者又统称为近反响。集合反射消失, 见于动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹。10 .眼的功能评估视力;色觉;视野;立体视。11 .眼底评估眼底评估需借助眼底镜方可进行,异常发现:视乳头水肿,常见于颅内肿瘤、 脑脓肿、外伤性脑出血、脑膜炎、脑炎等所致的颅内压增高时。高血压、动脉硬化、慢性肾炎、
18、糖尿病等均可引起乳头及视网膜血管的特征性改变。耳耳是听觉和平衡器官,分外耳、中耳、内耳三个局部。1 .外耳应注意外耳有无畸形及分泌物。耳廓:注意耳廓的外形、大小、位置和劝称性,是否有发育畸形、外伤疤痕、低垂耳、红 肿等;观察是否有结节。异常发现:痛风患者可在耳廓上触及痛性小结,为尿酸钠沉着的结果。耳廓红肿并有局部发 热和疼痛,见于感染。牵拉和触诊耳廓引起疼痛,常提示有炎症。外耳道:注意皮肤是否正常,有无溢液。异常发现:如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎。外耳道内有局部红肿疼痛,并有耳廓 牵拉痛那么为拜肿。有血液或脑脊液流出那么应考虑到颅底骨折。有脓液流出并有全身病症,那么应考 虑急性中耳炎。
19、对耳鸣患者那么应注意是否有外耳道疤痕狭窄以及有无盯日宁或异物堵塞。2 .中耳 观察鼓膜是否穿孔,注意穿孔位置,如有溢脓并有恶臭,可能为胆脂瘤。3 .乳突 外壳有骨密质组成,内腔为大小不等的骨松质小房,乳突内腔与中耳道相连。异常发现:患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延为乳突炎,评估时可发现耳廓后方皮肤有红肿, 乳突有明显压痛有时可见疹管或瘢痕等。严重时,可继发耳源性脑脓肿或脑膜炎。4 .听力 听力减退见于外耳道盯聆或异物、听神经损害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。(三)鼻视诊和触诊是鼻评估的主要方法。1 .鼻外形视诊时注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。2 .鼻翼煽动见于严重呼吸困难如支气管哮喘、大叶性
20、肺炎、急性左心衰竭等。3 .鼻中隔正常成人的鼻中隔很少完全正中,多数稍有偏曲。鼻中隔出现孔洞称为鼻中隔穿 孔,病人可听到鼻腔中有哨声,评估时用小型手电筒照射一侧鼻孔,可见对侧有亮光透入。穿孔 多为鼻腔慢性炎症、外伤等引起。4 .鼻腔黏膜急性鼻黏膜肿胀多为炎症充血所致,伴有鼻塞,见于急性鼻炎。慢性鼻黏膜肿胀 多为黏膜组织肥厚,见于各种因素引起的慢性鼻炎。5 .鼻出血 多为单侧,见于鼻外伤、鼻腔感染、局部血管损伤、鼻咽癌。双侧出血多由于全 身性疾病引起,如流行性出血热、血小板减少性紫瘢、原发性高血压、维生素C缺乏等。妇女如 发生周期性鼻出血应考虑子宫内膜异位症。6 .鼻腔分泌物鼻腔黏膜受刺激可引起
21、分泌物增多。清稀无色为卡他性炎症,粘稠发黄的脓 性分泌物为鼻或鼻窦的化脓性炎症。7 .鼻窦评估上颌窦时,将拇指分别置于左右颈部向后按压;评估额窦时,双手拇指置于眼 眶上缘内侧向后、向上按压;评估筛窦时,双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后按压,其 余四指固定在两侧耳后。(四)口评估从外向内按口唇、口腔黏膜、牙齿及牙龈、舌、咽及扁桃体、腮腺和口腔气味的顺序进 行。1 .口唇 口唇的毛细血管十分丰富,正常人口唇红润光滑。贫血、休克患者口唇苍白;缺氧 者口唇发纣。2 .口腔黏膜 口腔黏膜评估时应在自然光线卜.进行,也可用手电筒照明。评估口底黏膜和舌 底部时,让病人舌头上翘触及硬腭。正常口腔黏腴光洁
22、呈粉红色。如在第二磨牙的颊黏膜处出现 针尖大小的灰白色斑点,周围有红晕,称为麻疹黏膜斑(Koplik斑),是麻疹的早期特征。出血性 疾病可在口腔黏膜下出现大小不等的出血点和淤斑;仔上腺皮质肾上腺皮质功能减退患者可出现 蓝黑色色素沉着。黏膜溃疡见于慢性复发性U疮。黏膜上有白色凝乳块状物,称为鹅口疮,为白 色念珠菌感染,多见于衰弱的儿童、老年人或长期使用广谱抗生素和抗肿瘤药物后。3 .牙齿 正常牙齿呈瓷白色。黄褐色牙称斑釉牙,为长期饮用含箍量较高的水所致。评估牙 齿时应注意有无龈齿、缺齿、残根、义齿等。4 .牙龈评估时应注意齿龈颜色,有无肿胀、溢脓、溃疡及出血。正常牙龈呈粉红色。牙周 炎时可见齿龈
23、肿胀、溢脓。齿龈出血见于出血性疾病。齿龈游离缘出现蓝灰色线称铅线,是铅中 毒的特征。5 .舌评估时应注意舌苔、舌质、舌的运动。伸舌偏斜见于舌下神经麻痹。甲状腺功能亢进 患者伸舌时可见细微震颤。高热患者舌干燥呈暗红色;伤寒患者舌根及中央有厚苔而周围及舌头 呈红色;核黄素缺乏时,舌上有不规那么隆起上皮,称为地图舌;糙皮病舌面绛红似牛肉状称为牛 肉舌;久病衰弱或长期使用广谱抗生素的病人舌面覆有黑色或黄褐色毛呈毛舌,也称黑舌;猩红 热患者舌乳头增大呈鲜红色称草莓舌:贫血时舌面光滑、舌质淡称为光滑舌,也称镜面舌。6 .咽和扁桃体 评估时患者面对光源,张口发“啊”音,评估者用压舌板迅速下压舌前2/3 和舌
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