疾病诊断相关分组(DRG)付费医疗机构服务管理补充协议(范本).docx
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1、附件1疾病诊断相关分组(DRG )付费医疗机构服务管理补充协议(202 年)(范本)甲 方:法定代表人或委托代理人:地 址:邮政编码:联系电话:乙 方:法定代表人或委托代理人:统一社会信用代码:定点医疗机构代码:地 址:由B政编码:联系电话:湖南省医疗保障局制202年 月为加强和规范长株潭衡地区DRG试点医疗机构管理, 实际支付费用超过控制总额时,可根据控制总额动态调整费 率,按重新计算后的支付标准进行年度清算。(二)高倍率病例,如乙方年度高倍率病例小于或等于 所有DRG结算病例的5%,则高倍率病例调整为按项目结算; 如高倍率病例大于所有DRG结算病例的5%,则按病例住院 费用与DRG支付标准
2、的差额从高到低排序,排序前5%的高 倍率病例调整为按项目结算,前5%以外的高倍率病例维持 DRG支付标准结算。(三)特殊病例单议核算。(四)经甲方核准的其他情况。第二十四条【风险预警】甲方应建立基金风险预警机 制,实行风险共担,当年基金支出明显超出年度DRG预算 总额、基金收不抵支时,可实行当年度浮动费率,按重新计 算后的支付标准进行年度清算。同时要建立“结余留用”机 制,年度DRG预算总额出现结余时,可结合结余率情况, 分段制定留用比例。第二十五条【异地就医】区域内异地就医直接结算纳 人就医地DRG付费管理。第六章DRG监督管理第二十六条 【基本要求】甲方应加强DRG医疗监管, 按有关规则开
3、展智能审核、人工抽查、专家评审、日常稽核 和专项稽核,重点查处分解住院、高套多编高靠编码、转嫁 费用、推诿危重患者、违反物价收费等行为,对按项目付费 病历重点检查不合理诊疗行为和收费行为。第二十七条 【内部管理及内审】乙方应加强内部科室 和医务人员的管理,防止服务不足和过度医疗,保证服务质 量和参保人员权益。不得以DRG某个病组亏损为原因推诿 拒收病人,不得将超过DRG费用指标控制的医疗费用转嫁 给参保人员。乙方应根据本协议的要求建立院内医疗费用管理制度, 建立健全DRG考核评价体系,定期检查医保基金使用情况。 对内部科室和医务人员提供的DRG费用定期进行分析审核。第二十八条 【医保稽核】甲方
4、应采取日常稽核和专项 稽核相结合的方式加大稽核力度,稽核工作也可委托符合条 件的第三方机构开展。乙方对甲方采取的稽核工作应全力配 合。第二十九条 【违约处理】甲方对乙方实行动态管理, 甲方根据乙方违约情节的轻重,要求乙方限期整改,予暂停 支付、追回违规费用、要求乙方支付违约金、中止协议、解 除协议等违约处理。乙方应支付违约金的,由乙方足额向甲 方缴纳。(注:由各统筹地区重点围绕申报数据不实、高靠分组、 推诿患者、分解住院、服务不足等情形制定具体的违约处理 办法)第三十条 【考核评价】甲方应按照“效率优先、有效引 导、客观公正、动态调整、综合应用”的原则对乙方进行年度 考核。考核评价指标主要包括
5、:组织管理和制度建设、病案 和结算清单管理、医疗服务能力和效率、医疗行为、医疗质 量、费用控制等。考核评价结果与年终清算和质量保证金返 还挂钩。甲方可将年度考核结果以适当方式在定点医疗机构 范围内公开,并对考核评分较低的定点医疗机构综合采取约 谈、警示、通报、责成整改等方式干预,并将其纳入下一年 度重点稽核范围。第七章信息系统建设第三十一条【硬件要求】甲乙双方硬件平台和网络服 务应足够安全稳定。第三十二条 【系统功能】乙方要全面实现与医保信息 系统的上下联通和数据的快速归集。根据DRG分组及付费 管理需要,完成医保经办机构业务系统及医疗机构HIS系统 升级改造工作。加强住院医保结算清单数据上传
6、质量管理, 实现对上传结果的系统校验功能。第八章争议处理第三十三条 【处理机制】甲方应遵循“公平公正、客观 合理、多方参与、及时处理”的原则,建立DRG付费争议处 理机制,解决乙方提出的DRG支付领域的争议问题,推进 DRG付费工作。第三十四条 【处理方式】甲方受理争议申诉后,应及 时建立专家团队或引入第三方机构尽快组织论证,进行公平公正、客观合理的评判,有效解决争议问题。第三十五条 【处理流程】争议处理流程一般应包括: 医院申诉、经办受理、组织专家评判、争议处理意见、执行 反馈、结案归档等环节。甲方需建立争议个案常态化讨论制 度,组织相关专家进行定期讨论,逐步完善争议处理机制。第九章附则第三
7、十六条 【效力约定】本补充协议是定点医疗机 构医疗服务协议书(202年度)的组成部分,本补充协议 不影响主协议定点医疗机构医疗服务协议书(202年度) 的正常履行,具有同等法律效力。第三十七条 【协议有效期】本协议有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。第三十八条【协议的生效与备案】本协议一式两份, 甲乙双方各持一份,经甲乙双方签字盖章后生效。甲方(公章):乙方(公章): 切实将DRG支付方式改革工作落到实处,确保参保人员能 够享受优质医疗服务,根据中华人民共和国社会保险法 湖南省区域DRG付费暂行办法湖南省区域DRG付费 医疗保障经办管理规程(试行)等法律法规和规章,在已 签订的定点医疗机构
8、医疗服务协议书(202年度)的基 础上,甲乙双方本着自愿、平等、协商的原则,就DRG医 保结算管理有关事宜签订如下补充协议,法定代表人(签章):法定代表人(签章):法定代表人(签章):第一章总则第一条【基本要求】甲乙双方一旦签订此补充协议, 乙方即成为甲方DRG付费管理的定点医疗机构。乙方应当 建立健全DRG支付方式改革专班,明确由主要负责人(或 法定代表人)对本院DRG支付方式改革工作负主要责任, 配备专(兼)职DRG工作管理人员,并建立符合DRG支付 方式改革工作要求的医保服务、财务核算、统计分析、质量 评价、信息管理等制度。乙方医保结算清单和病案管理人员 应具备专业资质且业务熟练。第二条
9、 【付费范围】DRG付费范围包括职工基本医疗 保险(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医疗保险(以 下简称“居民医保)中短期住院服务。门诊费用和以下住院 费用暂不纳入DRG付费范围:(一)生育住院医疗费用;(二)慢性精神病、长期康复治疗、安宁疗护以及住院 时间超过60天的长期住院等医疗费用;(三)经省级医保部门同意的其他暂不纳入DRG结算 的住院费用。第三条 【培训咨询】甲方应做好对乙方DRG基础知 识、结算政策、管理制度、经办流程、系统使用的宣传培训; 乙方应参加甲方组织的宣传和培训,并组织院内相关培训, 普及DRG支付方式改革知识理念。第四条 【协商谈判】在DRG付费的分组、预算、支 付
10、等相关标准制定中,加强组织管理,建立协商谈判相关的 工作机制。协商谈判要充分考虑乙方的利益,甲方应接受乙 方的质询,通过充分的讨论和磋商,最终达成统一的意见。第二章数据采集和质量管理第五条 【数据采集】甲方应按照DRG付费要求,做 好国家医疗保障信息业务编码标准的贯标应用工作,统一使 用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗 材等信息业务编码标准;明确数据采集对象、范围和内容, 以及其他需要补充采集的数据;指导乙方按要求及时上传数 据,加强数据治理能力建设;对采集的数据进行校验、审查 和评价,开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制 工作;开展医保信息系统数据库动态维护、编码映
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