2022年XX市医保基金综合监管工作方案.docx
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1、2022年XX市医保基金综合监管工作方案为持续保持基金监管高压态势,切实强化医保基金监管, 积极构建内外协同、上下联动的大监管格局,切实维护我市医 保基金安全,深入贯彻市委“作风能力提升年”活动部署要求, 根据市医保局关于印发2022年全市医保基金综合监管工作 方案的通知的要求,结合我局医疗保障工作重点,制定本 方案:一、总体要求深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作重要指示批示精 神,始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务, 全面落实国家、省、市医保局和市委市政府决策部署,以“作 风能力提升年”活动为动力,以贯彻医疗保障基金使用监督 管理条例、XX省医疗保障基金监督管理办法为主线,综
2、 合运用政策调整、宣传警示、定点准入、协议管理、费用审核、 经办稽核、智能监控、行政处罚、行刑(纪)衔接、信用监管、 社会监督等多种监管手段,大力实施基金监管能力提升工程, 持续保持打击欺诈骗保高压态势,严肃查处各类违法违规违约 使用医保基金行为,不断健全完善全过程、全链条、全要素医 保基金综合监管体系,加快推动形成医保领域相关主体“不想、不能、不敢”违约违规违法的良好生态,努力维护我市医保基 金安全和参保人员合法权益。二、监管重点按照省、市医保局有关文件要求,结合我市实际,通过费 用审核、日常监管、举报办理和大数据分析等渠道发现的突出 问题和线索,聚焦“假病人、假病情、假票据、假透析、假检
3、测”,深化打击欺诈骗取医保基金工作的广度和深度。(一)社会办医疗机构。诱导、协助他人冒名或者虚假就 医、购药,提供虚假证明材料、伪造、变造、隐匿、涂改、销 毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;通 过虚构医疗服务项目、违规收费,篡改基因检测结果、血液透 析骗取医保基金,以及“假病入、假病情、假票据”等欺诈骗 保行为。(二)基层医疗卫生机构(包括村卫生室)。挂床住院、分 解处方、超量开药、重复开药;村卫生室医疗卫生信息系统存 在漏洞,自动默认生成疾病名称,不落实实名就医,冒用死亡 人员、外出务工人员及其他参保人员身份信息,或通过留存、 盗刷、冒用参保人员医保凭证套取骗取医保门诊统筹
4、金以及不 上传诊疗明细,实施一体化管理的医疗卫生机构审核把关不严 格等行为。(三)公立医疗机构。重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,将不 属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算; 加强对2019年以来医用高值耗材使用、纳入医保的靶向药使用、 篡改肿瘤患者基因检测结果等重点领域和大型医疗机构违规违 法使用医保基金行为的监督、排查、整治。(四)医养结合机构。强化医养结合机构的基金监管措施, 打击各类虚假准入、虚构医疗服务等欺诈骗取医保基金行为。三、方法步骤(一)开展定点医药机构自查自纠(从现在至2022年6 月30日)。定点医药机构对照医保基
5、金支付范围、支付规定、 支付政策和医保药品、耗材支付目录、医疗服务医保支付项目 和人员等医药价格政策等规定,对2021年以来医保基金使用情 况全面开展自查,及时纠正不规范使用行为,主动退回违规使 用的医保基金。对主动发现问题、退回违规医保基金并及时整 改到位的,可以依法从轻、减轻或免予处罚或处理。各单位要 于6月中旬前形成自查自纠问题清单和工作总结。(二)继续开展打击欺诈骗保专项行动。一是按照省、市 局对定点医药机构年度全覆盖检查的要求,制定年度检查计划, 落实定点医药机构全覆盖检查、住院定点医疗机构夜间突击检 查全覆盖。二是开展专项稽查。聚焦血夜透析、精神类专科、 长护专项、药品耗材进销存等
6、重点领域,会同公安、卫生健康、市场监管等部门,深挖细查举报线索,严厉查处“假病人、假 病情、假票据”、挂床住院、分解项目、串换药品、冒名就医、 篡改肿瘤患者基因检测结果、高值医用耗材、靶向药使用、套 取倒卖医保药品等违法违规违约行为,定期曝光典型案件,形 成强有力震慑。三是加大联合惩戒力度。充分发挥协议管理作 用,对违法违规违约行为按照协议约定采取约谈当事人、拒付 或追回费用、暂停医保结算直至中止解除协议等措施,加强行 纪衔接和行刑衔接,做到应移尽移、应交尽交,严肃追究党纪 政务责任和刑事责任。(时间:2022年5月至H月)(三)总结提高。认真总结年度综合监管工作开展情况, 挖掘典型经验做法,
7、深入分析存在问题及不足,提出解决对策 及建议。(时间:2022年12月)四、工作措施(一)优化协议管理。一是进一步完善定点医药机构准入 制度,明确准入依据,严格按照医疗医药机构申请医保定点的 基本条件把好入口关;依托大数据分析、智能监控等手段,对 定点医药机构及其医护人员开展定期抽检、动态管理。二是围 绕医药行为规范、医药服务质量、医保费用控制、参保人满意 度等关键指标,改革完善定点医药机构履行协议考核办法,建 立定点医药机构能进能出的动态管理机制,对考核不合格且整 改不到位的机构终止或不再签订新年度医疗服务协议。三是认 真落实XX市社会医疗保险服务医师管理办法,加强医保医 师考核管理,并将考
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- 2022 XX 医保 基金 综合 监管 工作方案
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