急性肾损伤课件.ppt
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1、关于急性肾损伤第1页,此课件共40页哦 主要内容主要内容nAKI 定义定义nAKI的诊断思路的诊断思路 nAKI的预防和治疗的预防和治疗 第2页,此课件共40页哦急性肾损伤的定义n几个名词n传统ARF(1951年)nAKI(2012年)AKIRLFLE2002年 AKIN2005年KDIGO2012年第3页,此课件共40页哦nARF:肾小球滤过率突然或持续下降引起氮质血症、水电解质紊乱所导致各系统并发症的临床综合征。nARF:简称急性肾衰,本病并不是一种独立疾病,而是有肾脏疾病或肾外因素所致的肾脏功能急剧减退,甚至完全丧失所致的一组临床综合征。n等等等.第4页,此课件共40页哦急性肾损伤急性肾
2、损伤(AKI)的定义的定义n第一阶段:第一阶段:nRIFLE标准标准(风险、损伤、衰竭、丧失和终末期肾脏病)(风险、损伤、衰竭、丧失和终末期肾脏病)于于2002年年ADOI提出。提出。第5页,此课件共40页哦第6页,此课件共40页哦急性肾损伤(AKI)定义n第二阶段:第二阶段:nAKIN标准(标准(I、II、III期)于期)于2005年年AKIN提提出。出。第7页,此课件共40页哦 AKI的定义的定义第8页,此课件共40页哦AKI诊断标准n符合下列条件之一:n肾功能在48小时内突然降低 至少两次Scr升高绝对值 0.3mg/dl(26.5umol/l)或Scr较前升高 50%(达到基线值的1.
3、5倍)n持续6小时以上尿量0.5ml(kg.h)n单独应用尿量的改变作为诊断标准时,需要除外尿路梗阻或其他可导致尿少的原因。第9页,此课件共40页哦第10页,此课件共40页哦第11页,此课件共40页哦急性肾衰竭(AKI)定义n第三阶段:KDIGO诊断标准(1、2、3)于2012年3月由KDIGO提出。第12页,此课件共40页哦第13页,此课件共40页哦AKI 的严重程度依照以下标准来分级的严重程度依照以下标准来分级(KDIGO-2012)AKI的分级的分级第14页,此课件共40页哦急性肾损伤(AKI)n?第四阶段n寻找新的早期、敏感、可靠的肾脏损伤标志物是未来的发展方向(白介素18,肾损伤因子
4、-1,中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白,血清胱抑素C),其升高早于Scr,尿素氮、尿量的变化,并能动态监测。第15页,此课件共40页哦 AKI的分类的分类AKIAKI可分为三大类可分为三大类(病因发病因发生生的解剖部位不同):的解剖部位不同):肾前性:肾前性:系指肾脏供血不足,肾实质有效灌注减少导系指肾脏供血不足,肾实质有效灌注减少导 致致AKIAKI,但是此时肾组织尚未发生器质性损害。,但是此时肾组织尚未发生器质性损害。肾后性:肾后性:系指尿路梗阻引起的系指尿路梗阻引起的AKIAKI。肾性:肾性:系指各种肾脏组织病变导致的系指各种肾脏组织病变导致的AKI。肾小管性肾小管性AKI AKI 如急性肾
5、小管坏死如急性肾小管坏死(ATN(ATN)肾间质性肾间质性AKI AKI 如急性间质性肾炎如急性间质性肾炎 肾小球性肾小球性AKI AKI 如急进性肾炎或重症急性肾炎如急进性肾炎或重症急性肾炎 肾血管性肾血管性AKI AKI 包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉 芽肿及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等。芽肿及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等。此四种AKI较常见此外还有急性肾皮质坏死及急性肾乳头急性肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的坏死引起的AKIAKI,但较少见。第16页,此课件共40页哦 病因病因第17页,此课件共40页哦AKI的诊断思路
6、的诊断思路 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提,良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提,AKI是一个肾是一个肾内科急症,更需按正确诊断思路迅速做出诊断,以利治疗。内科急症,更需按正确诊断思路迅速做出诊断,以利治疗。AKI及其病因可参考下列思路进行诊断及其病因可参考下列思路进行诊断:是不是是不是AKI?是哪种是哪种AKI?导致导致AKI病因是什么?病因是什么?第18页,此课件共40页哦一一 是不是是不是AKI?如果一个病人在医师密切监护下,观察到肾功能迅如果一个病人在医师密切监护下,观察到肾功能迅速坏转,并达到速坏转,并达到AKI标准,则确诊毫无困难。标准,则确诊毫无困难。但是,不少病人病史
7、不清,无法判定既往有无肾脏但是,不少病人病史不清,无法判定既往有无肾脏病,而就诊时已肾衰竭,那么,此时肾衰竭是急性病,而就诊时已肾衰竭,那么,此时肾衰竭是急性或慢性肾衰竭即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能或慢性肾衰竭即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助:有所帮助:第19页,此课件共40页哦 1.临床资料下面资料可供鉴别参考:临床资料下面资料可供鉴别参考:有否夜尿多病史?有否夜尿多病史?夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2,提示远端肾小管浓缩功能障碍,有此病史者多为CRF。是否早期出现少尿?是否早期出现少尿?少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿,而CRF病例唯
8、到终末期(肌酐清除率10ml/min)才呈现少尿,因此,如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为AKI。是否出现贫血?是否出现贫血?CRF几乎均有贫血,几乎均有贫血,肾小球性及肾血管性AKI也多出现贫血,而肾小管性及肾间质性AKI则多无贫血或仅轻度贫血,因此不伴贫血的肾衰竭,多提示肾小管性或肾间质性AKI。这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性,但仍有参考价值,不应忽略。第20页,此课件共40页哦n2.影像学检查影像学检查 临床常用B型超声检查,AKI时肾脏常明显充血、水肿,故双肾体积常增大;而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化,故双肾体积常缩小。为此,双肾体积增大者多为AKI(肾淀粉样变病
9、或糖尿病肾病所致CRF早期,有时双肾体积亦大,应予鉴别)。双肾体积缩小者均为CRF。必须注意有时AKI及CRF早期,病人肾脏体积并无增大或缩小,此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助,而必须依赖其它检查。第21页,此课件共40页哦3实验室检查实验室检查 指甲(头发)肌酐指甲(头发)肌酐化验常只在肾脏影象学检查对鉴别化验常只在肾脏影象学检查对鉴别急、慢性肾衰竭无帮助时(即肾脏大小正常时)才应用。急、慢性肾衰竭无帮助时(即肾脏大小正常时)才应用。上面介绍了急、慢性肾衰竭的鉴别方法,面介绍了急、慢性肾衰竭的鉴别方法,其中影像学检查意义最大,其中影像学检查意义最大,并最少出现检查误差。并最少出现检
10、查误差。但是在进行具体鉴别诊断时,仍必须考虑各种但是在进行具体鉴别诊断时,仍必须考虑各种检查结果,然后进行综合分析,不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴检查结果,然后进行综合分析,不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时,则必须进行肾活检病理检查。别急、慢性肾衰竭时,则必须进行肾活检病理检查。指甲(头发)肌酐指甲(头发)肌酐SCrAKICRF正常正常增高增高增高增高增高增高 其他:血钙、血磷、其他:血钙、血磷、iPTH等。等。第22页,此课件共40页哦二二 是哪种是哪种AKI?AKI确诊后,即应鉴别它是哪确诊后,即应鉴别它是哪AKI,是,是肾前性、肾后性或肾性?肾前性、肾后性或肾性?这三
11、种这三种AKI的治疗及预后十分不同,故的治疗及预后十分不同,故鉴别非常重要。鉴别非常重要。第23页,此课件共40页哦是否肾前性是否肾前性AKI?肾前性肾前性AKI有如下临床特点:有如下临床特点:n具有导致肾脏缺血的具有导致肾脏缺血的明确病因明确病因(如脱水、失血、休克、严(如脱水、失血、休克、严 重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等);重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等);n病人尿量减少(不一定达到少尿),病人尿量减少(不一定达到少尿),尿钠排泄减少(尿钠排泄减少(20mmol/L),尿比重增高(),尿比重增高(1.020),尿渗透压增高(),尿渗透压增高(500mOsm/L
12、););n SCr及血清尿素氮(及血清尿素氮(BUN)增高,且二者增高不成比例,)增高,且二者增高不成比例,BUN增高更明显(当二者均以增高更明显(当二者均以mg/dl做单位时,做单位时,SCr:BUN为为 1:10););n病人尿常规化验正常。病人尿常规化验正常。第24页,此课件共40页哦n 长时间的肾脏缺血可使肾前性长时间的肾脏缺血可使肾前性AKI发展成急性肾小管坏死(发展成急性肾小管坏死(ATN),即从功能性),即从功能性AKI发展成器质性发展成器质性AKI,二者治疗方案及,二者治疗方案及 预后十分不同,因此,预后十分不同,因此,肾前性肾前性AKI常需与常需与ATN鉴别。鉴别。1.尿诊断
13、指数化验对此鉴别有很大帮助。尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。(见后表)见后表)注意:必须在输液、使用利尿剂或高渗药物前留取尿液标本。注意:必须在输液、使用利尿剂或高渗药物前留取尿液标本。2.除此而外,也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。除此而外,也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。补液试验:补液试验:1小时内静脉点滴小时内静脉点滴5%葡萄糖葡萄糖1000ml,观察两小时,若尿量增加至,观察两小时,若尿量增加至每小时每小时40ml则提示为肾前性则提示为肾前性ARF,若无明显增加则提示为,若无明显增加则提示为ATN。速尿试验:补液试验后尿量无明显增加者,还可再做速尿试验进一步鉴速尿试验:补液试验后尿
14、量无明显增加者,还可再做速尿试验进一步鉴别。别。即静脉注射速尿即静脉注射速尿200mg,观察两小时,同补液试验标准判断结果。,观察两小时,同补液试验标准判断结果。注意注意第25页,此课件共40页哦鉴别肾前性AKI及ATN的尿液诊断指标n诊断指标诊断指标 肾前性肾前性AKI ATNn尿沉渣 透明管型 棕色颗粒管型n尿比重 1.020 1.010n尿渗透压(mOsm/kgH2O)500 350n血尿素氮/肌酐 20 10-15n尿肌酐/血肌酐 40 20n尿钠浓度(mmol/l)20 40 n肾衰指数 1 1 n钠排泄分数(%)1 1 n注:肾衰指数=尿钠 钠排泄分数=尿钠/血钠 *100%n 尿
15、肌酐/血肌酐 尿肌酐/血肌酐n 第26页,此课件共40页哦是否肾后性是否肾后性AKI?肾后性肾后性AKI常有如下临床特点:常有如下临床特点:n有导致尿路梗阻的因素存在。有导致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起(如尿路内、外肿瘤,尿路结尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起(如尿路内、外肿瘤,尿路结 石、血块或坏死肾组织梗阻,前列腺肥大等),但也可由尿路功能性疾病导致石、血块或坏死肾组织梗阻,前列腺肥大等),但也可由尿路功能性疾病导致(如神经原性膀胱(如神经原性膀胱)。n临床上常突然出现无尿临床上常突然出现无尿 (每日尿量少于每日尿量少于50100ml即称为无尿),部分病人早期可先无尿即
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