B细胞淋巴瘤的精确诊断.pptx
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1、如何认识精确诊断的重要性?如何认识精确诊断的重要性?精确诊断是肿瘤风险分层治疗的基础 疗效的保证 循证医学 医疗环境的要求治疗有效的标准必须有良好的重复性成千上万的临床医生治疗上万病人所积累的经验应优于个人的经验决策。第1页/共52页诊断的不确定性明确的不确定性不确定性不明确第2页/共52页病例男性,26岁,2006年底开始出现颈部的淋巴结肿大。B超显示有7*8cm大小,首次活检的病理报告:淋巴结结构破坏,瘤细胞弥漫增生,可见明显星空现象,免疫组化CD3弱阳性,部分区域CD20阳性,Burkitt lymphoma,共完成6次CHOP+E的化疗后缓解,2007年初再次出现颈部淋巴结肿大,转另一
2、家肿瘤医院,二次活检病理示:符合B细胞非霍奇金淋巴瘤,Ki6790%。第3页/共52页病例两次R-CHOP方案治疗淋巴结有退缩,但未达到完全缓解。转入我院,患者明显的颈部肿大(大包块)伴纵隔占位,上腔静脉综合征,骨髓可见幼稚淋巴细胞41%,FCM示:CD7、CD2、CD34、CD5、CD13、TDT阳性,胞浆CD3 54%,CD20阴性。诊断:B细胞淋巴瘤,或合并或继发T淋母?第4页/共52页病理的再确认残成的滤泡区域CD20阳性,瘤细胞CD3弱阳,CD4、CD8、CD5阴性,但CD7、CD2明显阳性。诊断:T淋巴母细胞淋巴瘤5次HperCVAD/MTX+Ara-c完全缓解,目前已完成异基因造
3、血干细胞移植手术。第5页/共52页病理诊断要点组织学、细胞形态学免疫表型(免疫组化/流式细胞学)遗传学特征(FISH/PCR/Lymphochip)FISH/PCR/Lymphochip)临床表现与病程其他:好的病理取材、有经验的病理专家第6页/共52页控制风险临床与病理医生彼此要充分认识不确定性的重要性。虽然我们不能完全掌控未知世界,但谨慎是我们的首要职责。第7页/共52页选择治疗方案正确的病理诊断和分型、免疫表型准确的临床分期全面预后评估规范化的治疗方案(NCCN指南)个体化 经费第8页/共52页第9页/共52页第10页/共52页第11页/共52页第12页/共52页第13页/共52页第14
4、页/共52页第15页/共52页第16页/共52页B细胞抗原阳性(细胞抗原阳性(CD9、CD20、CD79a、PAX5)小细胞:小细胞:试剂盒:试剂盒:CD5、CD10、CD23、CD25、CD103CD5+CD23+CD5-CD23-CLLMCL细胞周期蛋白细胞周期蛋白D1-t(11;14)-细胞周期蛋白细胞周期蛋白D1+t(11;14)+第17页/共52页小细胞(续)小细胞(续)CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD25+CD103-BCL6+BCL2+t(14;18)+HCL膜联蛋白膜联蛋白1+细胞质细胞质IG-细胞质细胞质IG+形态学(形态学(MZ型,类浆型,类浆 细胞特征),
5、遗传学(细胞特征),遗传学(del 7q)临床特征(脾大、骨髓临床特征(脾大、骨髓 侵犯、副蛋白)侵犯、副蛋白)MZL假滤泡型,假滤泡型,临床特征(临床特征(BM)CD5-CLL 形态学(形态学(MZ型)型)临床特征(结外、脾)临床特征(结外、脾)LPLvsMZL第18页/共52页滤泡性淋巴瘤免疫表型:CD10+、CD5-、CD23+/-、CD20、CD43-,细胞周期蛋白D1-和bcl-2+(90%)。极少数病例为CD10-、bcl-2-90%的病例有染色体易位t(14;18),使bcl-2基因表达下调。滤泡大细胞淋巴瘤(3级滤泡性淋巴瘤)一般按照DLBCL的指南治疗。第19页/共52页 检
6、 查必做:B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT提高诊断率双侧骨髓活检排除有组织转化的部位镓扫描骨髓涂片2微球蛋白隐蔽的病变部位PET检查第20页/共52页疾病进展疾病进展细胞转化细胞转化,期期期期大肿块大肿块腹部病变腹部病变,期期局部放疗局部放疗或或化疗后放疗化疗后放疗或或扩大野放疗扩大野放疗以下指征需要治疗以下指征需要治疗适合参加临床试验适合参加临床试验有症状有症状终末器官功能受损终末器官功能受损继发性血细胞减少继发性血细胞减少大肿块大肿块逐渐进展逐渐进展患者意愿患者意愿完全缓解或完全缓解或部分缓解部分缓解无效无效第一年每第一年每3 3
7、个月个月随访一次,以后随访一次,以后每每6 6个月随访一次个月随访一次疾病进展疾病进展细胞转化细胞转化无以上情况无以上情况出出现现上上述述情情况况观察观察第一年每第一年每3 3个月个月随访一次,以后随访一次,以后每每6 6个月随访一次个月随访一次局部放疗局部放疗(减轻局部症状)(减轻局部症状)或或单药或联合化疗单药或联合化疗或或临床试验临床试验观察疗效观察疗效初始治疗第21页/共52页完全缓解或完全缓解或部分缓解部分缓解无效或无效或疾病进展疾病进展第一年每第一年每3 3个月随访个月随访一次,以后每一次,以后每3-63-6个月随访一次个月随访一次疾病进展疾病进展存在治疗指征存在治疗指征(见上)(
8、见上)无治疗指征无治疗指征观察观察临床试验临床试验或或单药或联合化疗单药或联合化疗或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或局部放疗局部放疗初始疗效再次治疗第22页/共52页组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗临床试验临床试验或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或化疗化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗或或受累野放疗受累野放疗或或最好的支持治疗最好的支持治疗考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植或或临床试验临床试验或或观察观察考虑自体或异体考虑自体或异体干细胞移植干细胞移植或或临床试验临床试验临床试验临床试验或或放射免疫治疗放射免疫治疗或或姑息性或最好姑息性或最
9、好的支持治疗的支持治疗多次既多次既往治疗往治疗很少或无很少或无既往治疗既往治疗组织学转化组织学转化蒽环类为主的化疗蒽环类为主的化疗 放疗放疗或或化疗化疗 利妥昔单抗利妥昔单抗治疗敏感治疗敏感完全缓解完全缓解部分缓解部分缓解无效或疾病无效或疾病进展进展第23页/共52页推荐治疗方案一线治疗福达华(氟达拉滨)利妥昔单抗FND(福达华,米托蒽醌,地塞米松)利妥昔单抗利妥昔单抗苯丁酸氮芥环磷酰胺CVP(环磷酰胺,长春新碱,强的松)利妥昔单抗(类)CHOP 利妥昔单抗(类)二线治疗放射免疫治疗自体移植异体移植化学免疫治疗(同上)第24页/共52页边缘区淋巴瘤(MZL)是一组单独的疾病。包括MALT淋巴瘤
10、、淋巴结MZL和脾MZL。淋巴结MZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同(见滤泡性淋巴瘤)。胃的MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌()感染有关,根治感染可使肿瘤缓解。其他的MZLs也与慢性感染有关。典型免疫表型是CD10-、CD5-、CD23-/+、CD20+、CD43-/+、cyclin D1-和bcl-2。胃MALT淋巴瘤幽门螺旋杆菌染色。FISH检测t(11;18)染色体易位融合AP12和MALT1基因,与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。脾MZL丙肝病毒检测第25页/共52页检查必做:体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT胃MALT淋巴瘤胃肠道内镜
11、、幽门螺旋杆菌骨髓活检骨髓涂片超声内镜丙肝病毒第26页/共52页胃MALT淋巴瘤的治疗IEIE期期HP+HP+IEIE期期或或期期HP-HP-/期期晚期少晚期少见见目前接受目前接受抗抗HPHP治疗治疗抗抗HPHP治疗治疗或或放疗放疗(30-33Gy30-33Gy)以下指征以下指征需要治疗需要治疗l l适合参加适合参加 临床试验临床试验l l有症状有症状l l上消化道出血上消化道出血l l终末器官终末器官 功能受损功能受损l l大肿块大肿块l l逐渐进展逐渐进展l l患者意愿患者意愿3 3个月内镜个月内镜重新分期重新分期/活检查活检查HPHP和淋巴瘤和淋巴瘤(有症状则(有症状则不需不需3 3个月
12、)个月)无上述无上述症状症状出现上出现上述症状述症状观察观察诱导化疗诱导化疗(单药或联合)(单药或联合)或或特别情况特别情况局部放疗局部放疗一旦有复发证据,一旦有复发证据,内镜重新分期内镜重新分期治疗参见治疗参见滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤-HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤+HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤-HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤+无症状无症状有症状有症状疾病疾病稳定稳定疾病疾病进展进展观察观察再观察再观察3 3个月个月或或局部放疗局部放疗放疗放疗二线抗生素二线抗生素治疗治疗放疗放疗6 6个个月月重重分分期期和和内内镜镜随随访访第27页/共52页胃MALT淋巴瘤的治疗6 6个个月月重重分
13、分期期和和内内镜镜随随访访HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤-HP-HP-淋巴瘤淋巴瘤+HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤-HP+HP+淋巴瘤淋巴瘤+观察观察局部放疗局部放疗(既往未放疗者)(既往未放疗者)或或如如X X线放疗过线放疗过(参见滤泡(参见滤泡性淋巴瘤)性淋巴瘤)其他抗其他抗生素治疗生素治疗局部放疗局部放疗(既往未放疗者)(既往未放疗者)或或如如X X线放疗过线放疗过(参见滤泡(参见滤泡性淋巴瘤)性淋巴瘤)内内镜镜复复查查CRCR无无效效第第1 1年年1 1次次/3/3月月以后以后1 1次次/3-6/3-6月月既往经既往经过治疗过治疗既往经既往经抗生素抗生素治疗治疗治疗见滤治疗见滤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤
14、局部放疗局部放疗放疗后放疗后复发复发抗生素抗生素疗后疗后复发复发治疗见滤治疗见滤泡性淋巴瘤泡性淋巴瘤全身复发全身复发 局部复发局部复发 放疗放疗第28页/共52页非胃MALT淋巴瘤的治疗IE-IIIE-II期期期期结外病变结外病变(多部位(多部位)IE-IE-期期MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤与大细胞与大细胞淋巴瘤淋巴瘤并存并存局部放疗(局部放疗(20-30Gy20-30Gy)某些部位某些部位可以考虑手术可以考虑手术(肺,乳腺(肺,乳腺放疗放疗 皮肤,甲状腺,皮肤,甲状腺,结肠结肠/小肠)小肠)第第1 1年随访年随访1 1次次/3/3月月以后以后1 1次次/3-6/3-6月月局部局部复发复发全身
15、全身复发复发放疗放疗或或参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗局部放疗局部放疗或或参见晚期参见晚期滤泡性滤泡性淋巴瘤淋巴瘤治疗治疗参见参见DLBCLDLBCL治疗治疗第29页/共52页套细胞淋巴瘤免疫组化包括CD10-/+、CD5+、CD23-/+(极少数病例为+)、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。FISH检测t(11;14),细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列 常规方法难以缓解无病生存率和总生存率较短尚无标准治疗第30页/共52页套细胞淋巴瘤免疫组化包括CD10-/+、CD5+、CD23-/+(极少数病例为+
16、)、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。FISH检测t(11;14),细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列 常规方法难以缓解无病生存率和总生存率较短尚无标准治疗第31页/共52页检查必做:B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活检骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查某些病例上消化道内镜/PET扫描母细胞变异病例腰椎穿刺排除脑脊液浸润尿酸2微球蛋白第32页/共52页,期期(局部累及,(局部累及,极少见极少见),期期临床试验临床试验或或综合治疗综合治疗或或放疗(放疗(30-36Gy30-36Gy)临床试验临床试验或或联合化
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