ACS诊断危险分层.pptx
《ACS诊断危险分层.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《ACS诊断危险分层.pptx(113页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、ACSACS的概念ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成,从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱,包括:UAP/UNSTEMI 和STEMI。第1页/共113页PresentationPresentationEmergency Emergency DepartmentDepartmentST ST Non-ST Non-ST In-hospitalIn-hospitalUnstable Unstable AnginaAnginaNon-Q Non-Q Wave MIWave MIQ Wave Q Wave MIMIAcute Coron
2、ary SyndromeBraunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第2页/共113页 ACS流行病学 ACS Epidemiology第3页/共113页2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者65岁,41%为女性患者2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征(AHA,2004)2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者,占急诊总量5%2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元第4页/共113页ACS入院情况ACS2.3 million hospital admissionsACSUA/NSTEM
3、IUA/NSTEMI1.43 millionadmissions per yearNational Center for Health Statistics.2001.STEMISTEMI829,000 admissions per year第5页/共113页N=5,312N=5,312STEMISTEMINSTEMINSTEMIUnstable Unstable AnginaAnginaOther Other CardiacCardiac Non-cardiacNon-cardiac 24.2%24.2%28.9%28.9%34%34%7.7%7.7%5.2%5.2%最终诊断情况最终诊断情况
4、Overall 4627(87.1%)had a final ACS diagnosis(in-hospital mortality rate 2.4%)Overall 4627(87.1%)had a final ACS diagnosis(in-hospital mortality rate 2.4%)2925 patients had NSTE ACS(in-hospital mortality rate 1.5%)2925 patients had NSTE ACS(in-hospital mortality rate 1.5%)加拿大加拿大ACSACS入院诊断分析入院诊断分析第6页/
5、共113页1.81.81.91.91.81.84.94.90 01 12 23 34 45 56 6PURSUITPURSUIT PRISM-PLUSPRISM-PLUS GUSTO IV-ACSGUSTO IV-ACS CRUSADECRUSADE%of Patients%of Patientsn=9,461n=9,461n=1,915n=1,915n=7,800n=7,8007-day 7-day In-hospitalIn-hospitaln=27,786n=27,786NSTNSTEACSEACS 早期死亡率早期死亡率第7页/共113页PURSUITPURSUIT:NSTEACSNST
6、EACS患者6 6个月后生存率PURSUIT trial dataPURSUIT trial data第8页/共113页住院期间心肌梗塞住院期间心肌梗塞ACSACS 6 6个月死亡率个月死亡率Fintel D,ACC,2000Fintel D,ACC,200018.318.3%5.5%5.5%12.8%12.8%(P(P =0.0001)=0.0001)Patients with MI within Patients with MI within 72 hours(n=593)72 hours(n=593)Patients without MI within Patients without
7、MI within 72 hours(n=8,868)72 hours(n=8,868)Days following randomizationDays following randomization%Mortality%Mortality3030606090901201201501501801802020201515151010105 55第9页/共113页ACS病理生理 ACS Pathophysiology第10页/共113页ACS病理生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展斑块破裂冠状动脉痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少第11页/共113页 NSTEMI
8、血栓尚未完全闭塞血管,有前向血流,激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床,导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因,血栓完全阻塞血管第12页/共113页第13页/共113页Dorsam R,Kunapuli S.J Clin Invest.2004;113:340-345第14页/共113页斑块形成原因内皮功能损害巨噬细胞平滑肌细胞ACS病理生理第15页/共113页稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞(收缩型收缩
9、型)肩部第16页/共113页 90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小,尤其斑块肩部炎症细胞多,不稳定斑块易破裂,稳定性差。不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂:主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见)ACS病理生理病理生理第17页/共113页斑块破裂原因组成成分形态形态剪切力张力炎症反应ACS病理生理第18页/共113页Libby P.Circulation.1995;91:2844-2850.T 淋巴细胞 巨噬细胞 泡沫细胞 激活的内膜平滑肌细胞正常中层平滑肌细胞稳定斑块稳定斑块易损斑块易损斑块Lumena
10、rea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcoreACS病理生理第19页/共113页未阻塞的管腔血栓团块通常由冠脉内部分阻塞的通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑块破裂处引起斑块破裂处GP IIb-IIIaGP IIb-IIIa介介导的纤维蛋白原交联性血小板聚导的纤维蛋白原交联性血小板聚集集GP IIb-IIIa纤维蛋白原 血小板斑块破裂易损斑块破裂后的血栓形成易损斑块破裂后的血栓形成第20页/共113页Plaque erosion/fissuring/rupturePlaque erosion/fissuring
11、/rupturePlaque erosion/fissuring/rupturePlaque erosion/fissuring/rupturePlatelet aggregationPlatelet activationPlatelet activationVascular inflammatory responseActivation of white cellsActivation of white cellsCytokinesVasoactive MediatorsVasospasmUNSTABLE ANGINANo troponin releaseNSTEMINSTEMITropon
12、in/CK/AST/LDH releaseThrombusSpectrum of clinical presentationTroponin releaseTroponin release第21页/共113页ACS的诊断ACS Diagnosis第22页/共113页ACS诊断 根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性第23页/共113页ACS病史 病史中有无冠心病危险因素:高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS 第24页/共113页ACS诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型,未
13、接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型第25页/共113页ACS临床特点缺血性心脏病主要症状是胸痛:确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无放射询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳 第26页/共113页反复的胸痛不常见ACS患者容易疲劳通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状ACS临床特点第27页/共113页心绞痛劳累、应急、寒冷环境易诱发症状通常持续时间10分钟偶尔持续时间超过20分钟通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解第28页/共113页危险因素年龄 40岁男性绝经后妇女有家族史吸烟高胆固醇肥胖久坐的生活方式糖尿病
14、高血压第29页/共113页危险因素危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限男性,糖尿病和家族史对ACS预测价值有限女性,急诊胸痛患者危险因素没有预测价值第30页/共113页体格检查体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检第31页/共113页生命体征心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压明显波动提示病情危重第32页/共113页心音S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱S3 心音在15-20%AMI出现,提示心力衰竭S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者新出现的收缩期杂音是不良
15、信号,提示乳头肌功能不良、室间隔缺损第33页/共113页心电图12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成ECG 诊断AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置仅1-5%AMI患者ECG可完全正常第34页/共113页ECG 和 AMI定位前间隔心梗-前壁心梗-前侧壁心梗-QS 偏移至 V1-V3,甚至 V4V1 呈rS,V2-4有Q 波或 V1-V4 R 波振幅降低V4-6,I,aVL有Q 波第35页/共113页侧壁心梗-下壁心梗-下侧壁心梗-正后壁心梗-右室心梗-I,aVL 有Q波II,III,a
16、VF有Q波II,III,aVF和 V5-V6有Q波V1-V2 R 波0.04s 且 R/S 1II,III,aVF Q 波,且 rV4 ST 段抬高ECG 和 AMI定位第36页/共113页心电图ST段抬高提示急性透壁损伤ST 段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞第37页/共113页多变的 ST 段改变预示:大面积梗死高危冠心病患者严重的泵衰竭高发的心血管并发症死亡率高心电图第38页/共113页影响心电图判断因素 无AMI却表现ST 段抬高早期复极左室肥大心包炎/心肌炎左心室室壁瘤肥厚型心肌病低温心室起搏心律左束支传导阻滞第39页/共
17、113页 无心肌缺血却表现ST段压低低钾血症洋地黄作用肺源性心脏病和右室劳损早期复极左室肥大室性起搏心律左束支传导阻滞影响心电图判断因素第40页/共113页 无心肌缺血却表现T波倒置 幼稚型T波癫痫发作 or 阿-斯综合症心动过速后T波倒置起搏心律后T波倒置颅内疾病(脑出血)二尖瓣脱垂心包炎原发或继发心肌病影响心电图判断因素第41页/共113页 无心肌缺血却表现T波倒置肺源性心脏病自发性气胸心肌挫伤左室肥大室性起搏心律右束支传导阻滞左束支传导阻滞影响心电图判断因素第42页/共113页LBBB时AMI的ECG诊断 LBBB有以下表现提示诊断AMIST段抬高1mm 且同 QRS 一致V1,V2,o
18、r V3 ST 段压低1mmST段抬高 5mm且同 QRS 不一致第43页/共113页心肌酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确血清标志物对UAP诊断意义不大,只有50%UAP有肌钙蛋白升高第44页/共113页CK-MB 用于ACS诊断12-24 hours高峰,2-3 天后恢复正常 CK-MB升高5倍后又恢复正常,诊断 AMI24-48h CK-MB再次升高诊断再梗塞第45页/共113页影响CK-MB升高的因素不稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动慢性乙醇中毒第46页/共113页肌钙蛋白三种亚型:
19、Trop I (Tn I)、Trop T(Tn T)、Trop C(Tn C)Trop I 只特异心肌表达,不在骨骼肌表达发病后12h达高峰持续710天恢复正常,此阶段不用来检测再梗塞血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见:UA,CAD和肾衰第47页/共113页肌红蛋白发病后2-3h开始升高,4-24h达到高峰敏感度高于CK和CK-MB,但非心肌特异很高的假阳性率,在肌肉组织可表达第48页/共113页MI并发症节律异常和传导阻滞心力衰竭机械并发症心包炎右室心梗其他第49页/共113页节律异常CCU治疗的AMI患者72-100%有节律异常室性早搏AMI很常见,90%A
20、MI存在房性早搏也很常见,50%AMI存在,不增加死亡率第50页/共113页节律异常AMI早期常有迷走神经兴奋 导致窦性心动过缓、房室传导阻滞、低血压晚期交感神经兴奋,增加儿茶酚胺释放 导致电不稳定:室早、室速、室颤,加速性心室自主心律,房室折返性心动过速第51页/共113页节律异常节律异常对血流动力学的影响依赖心功能心房功能丧失后,左室输出量减少10-20%心房功能丧失伴左室顺应性降低,心输出量降低 35%第52页/共113页节律异常持续心动过速心脏耗氧增加提示预后不良AMI 后期室速提示透壁心梗和左室功能不全 血流动力学恶化,死亡率接近 50%第53页/共113页传导障碍Mobitz I型
21、多数是下壁AMI心梗后头72h间断发生极少进展为完全性阻滞或病理性节律Mobitz II 型常是前壁AMI逐渐进展为完全阻滞第54页/共113页完全性心脏传导阻滞常见于下壁心梗AV传导阻滞进展所致右室未受累时死亡率15%当右室受累后,死亡率30%前壁心梗伴完全性传导阻滞提示预后差传导障碍第55页/共113页传导障碍初发 RBBBAMI患者发生率2%AMI部位常是前间隔常致完全性房室传导阻滞,增加死亡率初发 LBBBAMI患者发生率5%增加死亡率左后分支比左前分支死亡率高预示大面积心肌梗塞第56页/共113页心力衰竭15-20%AMI 患者有不同程度的心衰左室功能不全越严重,死亡率越高既往有无心
22、衰、心肌肥厚、急性心肌坏死和急性可逆性心衰(心肌顿挫)影响病死率第57页/共113页心力衰竭B-脑钠肽对NSTEMI和UAP患者危险分层有帮助在住院早期BNP升高预示30天的预后不良BNP变化差值20pg/ml时,无ST段抬高的ACS诊断准确率90第58页/共113页AMI机械并发症稳定的AMI患者突然失代偿,提示机械并发症 游离壁破裂 占AMI 患者死亡率的10%常在AMI后15天内发生 导致心包填塞和死亡(90%)非甾体类抗炎药、激素、后期溶 栓增加破裂的发生率,LVH有保护作用第59页/共113页室间隔破裂 临床上比室壁破裂常见 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期杂音 杂音,震颤 前壁心
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- ACS 诊断 危险 分层
限制150内