现代医院风险防范与管理创新教材chai.ppt
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1、 现代医院现代医院现代医院现代医院风险防范与管理创风险防范与管理创风险防范与管理创风险防范与管理创新新新新 中中 共共 卫卫 生生 部部 党党 校校卫卫 生生 部部 干干 部部 培培 训训 中中 心心李李 传传 俊俊 教教 授授主主 要要 内内 容容 第一部分:概第一部分:概 述述 第二部分:医院风险分析第二部分:医院风险分析1 1、管理风险、管理风险 2 2、道德风险、道德风险 3 3、医疗风险、医疗风险 4 4、经营风险、经营风险 5 5、意外风险、意外风险6 6、新闻风险、新闻风险 第三部分:医院风险防范与管理创新第三部分:医院风险防范与管理创新第第 一一 部部 分分 概概 述述 一、医
2、院风险概念一、医院风险概念 医院风险是指在一定的社会历史条件下,医院风险是指在一定的社会历史条件下,在医院管理活动或在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中,可能发生的结果与预期目标的差医院提供的医疗服务过程中,可能发生的结果与预期目标的差异。异。二、医院风险的特征:二、医院风险的特征:1 1、风险领域的广泛性风险领域的广泛性 2 2、风险因素的多样性风险因素的多样性 3 3、风险征兆的隐含性风险征兆的隐含性 三、三、风险的种类风险的种类 (一)管理风险(一)管理风险 (四)经营风险(四)经营风险 (二)道德风险(二)道德风险 (五)意外风险(五)意外风险 (三)医疗风险(三)医疗风险 (六)
3、新闻风险(六)新闻风险 第二部分第二部分 对医院各种风险的分析对医院各种风险的分析 一、管一、管理理风风险险(一)宏观上讲管理风险:(一)宏观上讲管理风险:1 1、医疗卫生事业的公益性被淡化、医疗卫生事业的公益性被淡化最终导致医疗行业市最终导致医疗行业市场化。场化。多年来,医疗卫生资源向经济发达地区集中,向大中城多年来,医疗卫生资源向经济发达地区集中,向大中城市集中,向高端消费人群集中,三集中现象使医疗资源配置失市集中,向高端消费人群集中,三集中现象使医疗资源配置失衡;体制上政府衡;体制上政府未把基本医疗当作社会公共产品和社会政策向未把基本医疗当作社会公共产品和社会政策向全民提供,财政投入严重
4、不足全民提供,财政投入严重不足;机制上机制上的的“以药养医以药养医”、重复重复检查、检查、“大处方大处方”以及医疗服务商品化倾向,导致了看病难、以及医疗服务商品化倾向,导致了看病难、看病贵。看病贵。2 2、医疗卫生体制改革市场化倾向、医疗卫生体制改革市场化倾向都在都在追求经济效益最大追求经济效益最大化,公益性被淡化,导致无序竞争,加剧化,公益性被淡化,导致无序竞争,加剧了看病贵、看病难。了看病贵、看病难。属性及属性及提恭提恭产品产品分类分类需需求求服务内容服务内容产权特征产权特征提供方提供方纯公共产品纯公共产品基基本本需需求求卫生监督执法:食卫生监督执法:食品药品、职业劳动、品药品、职业劳动、
5、环境卫生等及重大环境卫生等及重大疾病控制与预防疾病控制与预防不具有排他性和竞不具有排他性和竞争性,是市场完全争性,是市场完全失灵的领域失灵的领域政政府府准公共产品准公共产品基基本本需需求求计划免疫和免疫接计划免疫和免疫接种、妇幼保健与计种、妇幼保健与计划生育、传染性疾划生育、传染性疾病、地方病防治及病、地方病防治及基本医疗服务基本医疗服务同同上上政政府府为为主,由政主,由政府、社会、府、社会、个人分担个人分担私人产品私人产品非基非基本需本需求求医疗服务特殊性如医疗服务特殊性如北京和睦家医院北京和睦家医院具有明显排他性和具有明显排他性和竞争性,以赢利为竞争性,以赢利为目的目的个个人人医疗卫生服务
6、产品分类、属性及提供方医疗卫生服务产品分类、属性及提供方医疗保医疗保险制度险制度全民医疗保险制度全民医疗保险制度(全民医疗保险,(全民医疗保险,由政府预算支出,由政府预算支出,免费综合卫生服务)免费综合卫生服务)社会医疗保社会医疗保险制度(政险制度(政府、庸主和府、庸主和庸员共同筹庸员共同筹资提供基本资提供基本卫生服务)卫生服务)商业性医疗商业性医疗保险制度保险制度(政府只管(政府只管公务员、军公务员、军人保险及老人保险及老人,其他自人,其他自由商业保险)由商业保险)储蓄医疗保险储蓄医疗保险(强制性以个(强制性以个人储蓄公积金人储蓄公积金转为保险基金,转为保险基金,政府分担部分政府分担部分医疗
7、费用)医疗费用)国国家家20世纪初前苏联首世纪初前苏联首创、英国弘扬光创、英国弘扬光大,大,包括瑞典、加拿大、包括瑞典、加拿大、瑞士、意大利、丹瑞士、意大利、丹麦希腊等,及印度、麦希腊等,及印度、古巴、巴西、智利、古巴、巴西、智利、朝鲜、泰国、巴基朝鲜、泰国、巴基斯坦、中国香港斯坦、中国香港140个国家个国家19世纪末德世纪末德国创造并实国创造并实践,后发展践,后发展法国、日本、法国、日本、韩国、中国韩国、中国台湾(有近台湾(有近100个国家和个国家和地区)地区)美美国国新新加加坡坡排排队队荷兰、瑞士、德国名列世界前三位,英国只排名第九位,只有匈牙荷兰、瑞士、德国名列世界前三位,英国只排名第九
8、位,只有匈牙利、意大利和波兰排在英国的后面。利、意大利和波兰排在英国的后面。世界四种医疗保险制度比较(按资金来源划分)世界四种医疗保险制度比较(按资金来源划分)1 1、医院、科室管理风险、医院、科室管理风险 它不光抓质量安全、业务发展、学科建设、劳动纪律,还包括它不光抓质量安全、业务发展、学科建设、劳动纪律,还包括院(科)成本核算、运行指标分析、医保政策运用、医疗费用控院(科)成本核算、运行指标分析、医保政策运用、医疗费用控制、院(科)内外业务关系协调、各项医改政策的制、院(科)内外业务关系协调、各项医改政策的落实如防落实如防“过过度医疗度医疗”、合理用药、合理检查及合理治疗、临床路径的实施、
9、合理用药、合理检查及合理治疗、临床路径的实施、开展开展“一日清单一日清单”、控制医药费用不合理增长、控制医药费用不合理增长、抑制抗菌药物滥抑制抗菌药物滥用用(卫生部要求三级医院(卫生部要求三级医院5050种、二级医院种、二级医院3535种以内)和按病种付种以内)和按病种付费、医患关系沟通等。费、医患关系沟通等。但大多但大多追求的是效率和效益追求的是效率和效益。忽视上述各领域中管理风险意识。忽视上述各领域中管理风险意识和风险措施的加强,和风险措施的加强,或存在侥幸心理。或存在侥幸心理。(二)微观上管理风险(二)微观上管理风险 2 2、诊疗风险、诊疗风险 (1 1)误诊(漏诊)问题)误诊(漏诊)问
10、题 国内资料显示,国内资料显示,我国的临床误诊率在我国的临床误诊率在30%30%左右,疑难病例误诊率左右,疑难病例误诊率达达40%40%以上。以上。中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示,中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示,个别单病种的误诊率高达个别单病种的误诊率高达90%90%。研究表明,研究表明,临床诊断与病理解剖诊临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是断的符合率大约是70%70%80%,80%,而而20%20%左右的患者在生前接受的临床治左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系;在医学水平、诊断水平、医疗设备疗与所患的疾病几乎没有关系;在医学水平、诊断水平、医
11、疗设备不断进步的过程中,临床误诊率不仅存在,而且必然保持着一定的不断进步的过程中,临床误诊率不仅存在,而且必然保持着一定的百分比百分比。“医疗有风险医疗有风险”已是不争的事实已是不争的事实。(2 2)过度检查)过度检查 一住院,不管最近是否做过相同的检查,病人所有指标都要重新一住院,不管最近是否做过相同的检查,病人所有指标都要重新检查一遍。有的医生以检查一遍。有的医生以“病情需要病情需要”为由,几天一次查肝功、血常为由,几天一次查肝功、血常规规,多开多开CTCT、核磁共振等检查,甚至每月一次,根本不顾辐射损害。、核磁共振等检查,甚至每月一次,根本不顾辐射损害。在利益驱使下,医院竟相购置大型医疗
12、设备,陷入在利益驱使下,医院竟相购置大型医疗设备,陷入“技术至上技术至上”的的恶性竞赛。一台双源恶性竞赛。一台双源CTCT机机10001000多万元,一台多万元,一台PET_CTPET_CT机机25002500多万元,多万元,一台手术用机器人一台手术用机器人20002000多万元多万元(3 3)滥用药物的问题)滥用药物的问题 世界卫生组织下的定义世界卫生组织下的定义:“跟通常的医疗实践不一致跟通常的医疗实践不一致,或长期或偶或长期或偶然地超量使用与疾病无关的药物。然地超量使用与疾病无关的药物。”滥用药物还包括用药配伍不当。滥用药物还包括用药配伍不当。通常表现为通常表现为麻醉性或非麻醉性止痛药、
13、精神类药麻醉性或非麻醉性止痛药、精神类药、抗生素、激素等抗生素、激素等药物的滥用药物的滥用,它危害病人的身体健康。,它危害病人的身体健康。我国我国50%50%以上的就医患者在以上的就医患者在医院接受过度、盲目治疗尤以药物滥用更为突出。医院接受过度、盲目治疗尤以药物滥用更为突出。我国的医院我国的医院50%50%左右的收入来自药品,而抗生素占所有药品收入的左右的收入来自药品,而抗生素占所有药品收入的25%25%左右左右。我国我国住院病人中,抗生素使用率达到住院病人中,抗生素使用率达到70%70%(美国低于(美国低于20%20%,WHOWHO为为30%30%),),手术科室外科、妇产科、五官科病人手
14、术科室外科、妇产科、五官科病人几乎人人使用。几乎人人使用。有专家推算,我国每年消费抗生素有专家推算,我国每年消费抗生素1.81.8亿公斤亿公斤(包括其他用途,(包括其他用途,如养殖业),如养殖业),平均每人平均每人138138克。克。这一数字,是美国的这一数字,是美国的1010倍。而美国倍。而美国专家认为,他们使用的抗生素中,有专家认为,他们使用的抗生素中,有50%50%是不合理的。是不合理的。我国感冒发我国感冒发烧的病人中,烧的病人中,80%80%以上会使用抗生素,而欧美国家的比例低于以上会使用抗生素,而欧美国家的比例低于20%20%。大量的不合理用药,不仅会大量的不合理用药,不仅会导致难治
15、的药源性疾病导致难治的药源性疾病,还严重影响,还严重影响着人类的生育及人口素质,不孕症、畸形、肿瘤等不断发生,着人类的生育及人口素质,不孕症、畸形、肿瘤等不断发生,据悉据悉:药物的不恰当使用造成的死亡排在我国人口死亡的第八位。:药物的不恰当使用造成的死亡排在我国人口死亡的第八位。(4 4)手术治疗问题)手术治疗问题 卫生部卫生部20092009年年5 5月月1 1日实施的日实施的医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法,明确我国将建立医疗技术临床应用准入和管理制度,对医疗技术明确我国将建立医疗技术临床应用准入和管理制度,对医疗技术实行分类(分三类)、分级管理。实行分类(分三类)、分级管
16、理。根据风险性和难易程度根据风险性和难易程度将手术将手术分为四级,不同级别的医师开展不同级别的手术。分为四级,不同级别的医师开展不同级别的手术。卫生部还颁布卫生部还颁布了了手术风险评估手术风险评估和和手术安全核对手术安全核对等。等。医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法规定:规定:异种干细胞治疗技术、异异种干细胞治疗技术、异种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等暂不得应用于临床。种基因治疗技术、人类体细胞克隆技术等暂不得应用于临床。以上法规、制度执行的如何?以上法规、制度执行的如何?谁刺激了手术适应征的扩大?谁刺激了手术适应征的扩大?科学认识局限性;临床思维;利科学认识局限性;临床思维
17、;利益最大化。益最大化。介入与支架治疗的驱动力介入与支架治疗的驱动力(巨大的利益与利益群体化):(巨大的利益与利益群体化):20092009年我国共实施心脏介入治疗年我国共实施心脏介入治疗2323万例,如果按人均两个支架计算,仅万例,如果按人均两个支架计算,仅耗材费至少耗材费至少5050亿元。亿元。如果心脏病患者就动员做介入治疗,就可能置如果心脏病患者就动员做介入治疗,就可能置患者于危险境地,这对医学而言也是一种伤害。患者于危险境地,这对医学而言也是一种伤害。(5 5)危重病抢救的问题)危重病抢救的问题 我国三甲医院危重病抢救成功率(包括危重病人急诊抢救成功率我国三甲医院危重病抢救成功率(包括
18、危重病人急诊抢救成功率和危重病人病房抢救成功率)和危重病人病房抢救成功率)在在80%80%,医疗风险仍很大。,医疗风险仍很大。(6 6)院内感染问题)院内感染问题 我国医院感染发生率我国医院感染发生率10%10%,其中内源性,其中内源性30%30%,外源性,外源性70%70%,漏报率,漏报率47%47%;应控制院内感染率应控制院内感染率10%10%,无菌手术切口感染率,无菌手术切口感染率0.5%0.5%,控制,控制医源性传播。医源性传播。据统计,目前我国医院感染发生率为据统计,目前我国医院感染发生率为5%5%,这一数字随着上报系统,这一数字随着上报系统的不断完善将急剧攀升。的不断完善将急剧攀升
19、。20122012年年6 6月月2929日我国医院感染预防与控制能力建设项目启动日我国医院感染预防与控制能力建设项目启动仪式仪式暨专家组会议在北京举行,旨在加大暨专家组会议在北京举行,旨在加大医院感染预防措施的落实力度,医院感染预防措施的落实力度,提升医院感染管理水平。北京大学第一医院、复旦大学附属中山医提升医院感染管理水平。北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、北京协和医院等院、北京协和医院等12家医院入选。家医院入选。项目将以项目将以4 4种种主要医院感染主要医院感染(导管相关性血流感染、外科切口导管相关性血流感染、外科切口感染、呼吸机肺炎感染、导管相关性尿路感染感染、呼吸机肺炎感染、导
20、管相关性尿路感染)为关注领域,)为关注领域,以高风险感染部门以高风险感染部门(重症监护病房、新生儿病房、血液透析中(重症监护病房、新生儿病房、血液透析中心)为重点部门,促进相关控制指南和多重耐药菌防治指南的心)为重点部门,促进相关控制指南和多重耐药菌防治指南的完善和落实。完善和落实。二、道二、道德德风风险险 道德境界模糊,道德楷模淡化。道德境界模糊,道德楷模淡化。人文关怀缺失,职业精神虚化。人文关怀缺失,职业精神虚化。诚信原则动摇,信任危机激化诚信原则动摇,信任危机激化。(一)医疗活动中常见的商业贿赂行为(一)医疗活动中常见的商业贿赂行为 1 1、现金回扣;形式包括、现金回扣;形式包括开单提成
21、开单提成,有所谓科室提成部分,个,有所谓科室提成部分,个人提成部分;采购药品、器械设备按百分点人提成部分;采购药品、器械设备按百分点返还扣率返还扣率;给主管领;给主管领导、科室主任、药事委员会成员导、科室主任、药事委员会成员现金红包现金红包,即所谓,即所谓“进院费进院费”;财;财务统计人员的务统计人员的“统方费统方费”;药商委托医疗机构中某些人开展;药商委托医疗机构中某些人开展“进院进院”公公关等。关等。2 2、实物回扣;为达到商业目的而、实物回扣;为达到商业目的而“馈赠馈赠”价值较高的价值较高的“礼品礼品”大到大到汽车、房产等。汽车、房产等。3 3、以各种名义支付名不符实的手续费、宣传费、推
22、销费、劳、以各种名义支付名不符实的手续费、宣传费、推销费、劳务费、咨询费、临床研究费等。务费、咨询费、临床研究费等。4 4、代为报销各种非公务的私人花费。、代为报销各种非公务的私人花费。5 5、为商业目的安排的各种国内外旅游、考察活动的费用。、为商业目的安排的各种国内外旅游、考察活动的费用。6 6、为商业目的而资助子女国外就学费用。、为商业目的而资助子女国外就学费用。7 7、为商业目的而进行的所谓、为商业目的而进行的所谓“学术活动学术活动”之费用。之费用。8 8、为商业目的而赠送的、为商业目的而赠送的“干股干股”9 9、商业性的、商业性的“性贿赂性贿赂”。制药企业每年至少拿出制药企业每年至少拿
23、出近近8 8亿元亿元作为医疗佣金作为医疗佣金(二)过度医疗引发的道德风险(二)过度医疗引发的道德风险 据报道,医院滥开药、滥检查等现象导致据报道,医院滥开药、滥检查等现象导致医疗资源浪费在医疗资源浪费在20-30%20-30%滥用抗生素、激素、维生素,动不动就挂吊瓶,被称为滥用抗生素、激素、维生素,动不动就挂吊瓶,被称为“三素一汤三素一汤”在大、中、小医院十分普遍。在大、中、小医院十分普遍。研究认为,一部分过度医疗来源于医生的诱导需求行为,是医生研究认为,一部分过度医疗来源于医生的诱导需求行为,是医生利用信息不对称的优势,作出的违背患者最佳利益的道德风险行为。利用信息不对称的优势,作出的违背患
24、者最佳利益的道德风险行为。诱导需求,开诱导需求,开“大处方大处方”、“大检查大检查”,过度使用高昂医用耗材,过度使用高昂医用耗材,如滥,如滥用支架:用支架:1 1、诱导该做塔桥的患者放支架诱导该做塔桥的患者放支架;2 2、在心梗患者的、在心梗患者的“罪犯血管罪犯血管”与无关血管中同时放支架;与无关血管中同时放支架;3 3、该用裸支架的,却用药物支架。、该用裸支架的,却用药物支架。由此,导致了由此,导致了“看病贵看病贵”,在患者自费或患者支付比例高、医疗过,在患者自费或患者支付比例高、医疗过失失诉讼诉讼法律环境等影响下法律环境等影响下,“看病贵看病贵”容易产生医疗纠纷。容易产生医疗纠纷。2005
25、2005年哈医大二院天价年哈医大二院天价550550万医疗费事件万医疗费事件 离休教师翁文辉离休教师翁文辉7474岁患恶性淋巴瘤于岁患恶性淋巴瘤于20052005年年6 6月月1 1日日哈医大二院住院哈医大二院住院6666天,天价天,天价550550万医药费万医药费事件曾在全国引起轰动。事件曾在全国引起轰动。卫生部及国务院纠风办专题通报了哈医大二院卫生部及国务院纠风办专题通报了哈医大二院天价医疗费事件。一是违反规定乱收费,多收天价医疗费事件。一是违反规定乱收费,多收费费20.720.7万余元。二是心外科万余元。二是心外科ICUICU违法违规伪造和违法违规伪造和大量涂改医疗文书。三是部分科室管理
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