ARB的肾脏保护作用培训课件.ppt
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1、ARB的肾脏保护作用ARB的肾脏保护作用慢性肾脏病慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease)肾损害肾损害肾损害肾损害33个月,伴个月,伴个月,伴个月,伴/不伴肾小球滤过率不伴肾小球滤过率不伴肾小球滤过率不伴肾小球滤过率(GFRGFR)的降低,表现为:)的降低,表现为:)的降低,表现为:)的降低,表现为:有肾脏病理异常,或有肾脏病理异常,或 有肾脏损害的指标,如血、尿检查异常,或影像学检有肾脏损害的指标,如血、尿检查异常,或影像学检查异常查异常GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2 3 3个月,有或个月,有或个月,有或个月,有或无肾损害无肾损害
2、无肾损害无肾损害K/DOKI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative):American Journal of Kidney Diseases,February2002慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease)CKD的分类的分类 根据诊断疾病主要类型(例如)糖尿病肾病非糖尿病肾病移植性疾病1型和2型糖尿病肾小球疾病(自身免疫性疾病,全身感染,药物,瘤形成)血管疾病(大血管疾病,高血压,微血管病)小管间质性疾病(泌尿道感染,结石,阻塞,药物毒性)囊性病(多囊性肾病)慢性排斥反应药物毒性(环孢霉素或他克莫司)复发性疾病(肾小球疾病)移植性肾小球病微白
3、蛋白尿累积发生率(%)K/DOKI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative):American Journal of Kidney Diseases,February2002CKD的分类根据诊断疾病CKD的分期的分期分期分期描述描述GFR(ml/min/1.73mGFR(ml/min/1.73m2 2)1 1有肾损伤,有肾损伤,GFRGFR正常或升高正常或升高90902 2有肾损伤,有肾损伤,GFRGFR轻度轻度60-8960-893 3GFRGFR中度中度 30-5930-594 4GFRGFR严重严重 15-2915-295 5肾衰竭肾衰竭15(15(或
4、透析或透析)K/DOKI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative):American Journal of Kidney Diseases,February2002CKD的分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1有CKD持续进展的主要原因持续进展的主要原因高血压高血压蛋白尿蛋白尿肾小球内细胞增殖和细胞外基质积肾小球内细胞增殖和细胞外基质积聚聚CKD持续进展的主要原因高血压的高血压的严重程度严重程度慢性肾脏疾病(慢性肾脏疾病(CKD)进展历程)进展历程 150120906030150GFRml/min/1.73m2微量白蛋白尿微量白蛋白尿大量白蛋白尿
5、大量白蛋白尿高血压和蛋白尿高血压和蛋白尿是慢性肾脏病进展的重要危险因素是慢性肾脏病进展的重要危险因素第1阶段高灌注第2阶段肾功能轻度第5阶段ESRDESRD:终末期肾病,即需要血透或肾移植第3阶段肾功能中度第4阶段肾功能重度Segura J,et al.Kidney Intern 2004;92(Suppl):S45-S49心血管和肾脏心血管和肾脏危险危险高血压的慢性肾脏疾病(CKD)进展历程1501209060AII 受体受体(AT1亚型亚型)血管收缩血管收缩血压升高血压升高醛固酮分泌醛固酮分泌交感神经激活交感神经激活血管紧张素原血管紧张素原A IA II肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统
6、(RAS)(RAS)的作用机制的作用机制AII受体血管收缩血压升高醛固酮分泌交感神经激活血血管紧张素血管紧张素II对肾小球血液动力学的影响对肾小球血液动力学的影响Angiotensin II ()Angiotensin II (+)血管紧张素血管紧张素II引起出球小动脉的收缩,由于入球小动脉引起出球小动脉的收缩,由于入球小动脉NO的分泌,拮抗血管紧张素的分泌,拮抗血管紧张素II的作用而不引起入球小动的作用而不引起入球小动脉收缩,肾小球内压力增高。脉收缩,肾小球内压力增高。结果结果肾小球出现病理改变:肾小球出现病理改变:高灌注、高压力、高滤过高灌注、高压力、高滤过血管紧张素II对肾小球血液动力学
7、的影响AngiotensinECM成份成份胶原沉积增加胶原沉积增加金属蛋白酶金属蛋白酶胶原降解减少胶原降解减少细胞外基质细胞外基质成份积聚成份积聚金属蛋白金属蛋白酶抑制剂酶抑制剂Ang-IITGF-1 mRNATGF-1溶酶体功能滤过蛋白清理肾脏组织结构改变蛋白漏出蛋白尿RASRAS的作用机制的作用机制PAI-1ECM成份胶原沉积增加金属蛋白酶胶原降解减少细胞外基质成份积血管紧张素II-直接与间接的靶器官损伤直接与间接的靶器官损伤Ang 死亡死亡肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降蛋白尿蛋白尿/白蛋白尿白蛋白尿肾小球硬化肾小球硬化醛固酮增多醛固酮增多肾衰肾衰左室肥大纤维化重塑凋亡血管收缩血管肥大内
8、皮功能障碍动脉硬化卒中高血压高血压血栓心律失常心衰心梗AT1受体受体血管重构DzauVJ.JCardiovascPharmacol.1993;22(suppl5):S1-S9.血管紧张素II-直接与间接的靶器官损伤Ang死亡肾小2007 ESH/ESC 高血压指南指出:防止肾功能不全进展的两项基本要求:防止肾功能不全进展的两项基本要求:防止肾功能不全进展的两项基本要求:防止肾功能不全进展的两项基本要求:a a 严格控制血压严格控制血压严格控制血压严格控制血压(130/80 mmHg1 g/d1 g/d则应更则应更则应更则应更低)低)低)低)b b 降低尿蛋白水平降低尿蛋白水平降低尿蛋白水平降低
9、尿蛋白水平,使其尽可能接近正常,使其尽可能接近正常,使其尽可能接近正常,使其尽可能接近正常2007ESH/ESC高血压指南指出:防止肾功能不全进展严格控制血压:目标血压越低,肾功能衰退越慢BakrisGL.Diabetes Res1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压平均动脉压(mm Hg)GFR 下降下降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p 0.05对对2型糖尿病肾病患者经过型糖尿病肾病患者经过3 年以上的研究发现年以上的研究发现严格控制血压:目标血压越低,肾功能衰退越慢Bak 多个大型心血管疾病的临床试验
10、显示出血管紧张素多个大型心血管疾病的临床试验显示出血管紧张素多个大型心血管疾病的临床试验显示出血管紧张素多个大型心血管疾病的临床试验显示出血管紧张素受体拮抗剂(受体拮抗剂(受体拮抗剂(受体拮抗剂(ARBARB)对肾功能具有保护作用)对肾功能具有保护作用)对肾功能具有保护作用)对肾功能具有保护作用 因此因此 JNC7JNC7中中ARBARB是慢性肾病强制性适应证是慢性肾病强制性适应证醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂阻滞剂ACEIACEIARBARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发ChobanianA,etal.JAMA2003;289:2560-
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