特种设备作业人员复审申请表.doc
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6 特种设备作业人员复审申请表姓名性别通信地址学历邮政编码身份证号联系电话(照片)申请复审 作业种类申请复审作业项 目(代号)证件编号首次领证日期是否委托考试机构申请办理复审手续:是 否用人单位单位地址单位联系人联系电话持证 期间 工作 业绩 以及 培训 教育 情况复审 资料特种设备作业人员证(原件) 没有违章作业、未发生责任事故等不良记录的证明声明:本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字):年月日注:“没有违章作业等不良记录证明”由领证时(指首次复审)或者上次复审以来的用人单位出具。
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