新农合有关政策解读.pptx
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1、会计学1新农合有关政策解读新农合有关政策解读主要内容主要内容一、一、20112011年新农合统筹补偿方案年新农合统筹补偿方案二、定点医疗机构监管二、定点医疗机构监管三、省级定点医疗服务暨即时结报协议三、省级定点医疗服务暨即时结报协议第1页/共37页一、一、2011年新农合统筹年新农合统筹补偿方案补偿方案第2页/共37页 2011 2011 2011 2011年年年年2 2 2 2月月月月17171717日,省卫生厅、财政厅、日,省卫生厅、财政厅、日,省卫生厅、财政厅、日,省卫生厅、财政厅、中医管理局联合印发中医管理局联合印发中医管理局联合印发中医管理局联合印发河南省新型农河南省新型农河南省新型
2、农河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案村合作医疗统筹补偿方案村合作医疗统筹补偿方案村合作医疗统筹补偿方案指导意见指导意见指导意见指导意见(豫卫农卫(豫卫农卫(豫卫农卫(豫卫农卫20112011201120118 8 8 8号),自号),自号),自号),自3 3 3 3月月月月1 1 1 1日起实施。日起实施。日起实施。日起实施。第3页/共37页合作医疗基金主要用于建立大病合作医疗基金主要用于建立大病统筹基金、门诊统筹基金统筹基金、门诊统筹基金(家庭家庭账户基金账户基金)和风险基金。和风险基金。门诊统筹基金(含家庭账户基金)门诊统筹基金(含家庭账户基金)分配比例不应超过基金总额的分配比例不应超过基
3、金总额的25%25%(57.557.5元)。元)。统筹基金累计结余应不超过当年统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的筹集的统筹基金总额的25%25%,当,当年统筹基金结余应不超过当年筹年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的集的统筹基金总额的15%15%(含风(含风险基金)。险基金)。(一)规范基金使用(一)规范基金使用第4页/共37页新农合基金只能用于参合人员的新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围支付范围:n n1 1、应当由公共卫生负担的;、应当由公共卫生负担的;n n2 2、应当从工伤保险
4、基金中支付、应当从工伤保险基金中支付的;的;n n3 3、应当由第三人负担的;、应当由第三人负担的;(二)明确基金补偿范围(二)明确基金补偿范围第5页/共37页n n4 4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;自杀、自残、斗殴等造成的;n n5 5、在境外就医的;、在境外就医的;n n6 6、超出新农合报销基本药物目、超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的。设施范围目录范围的。(二)补偿方案(二)补偿方案医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无
5、法确定第三人的,由新农合基金按规定比例先行支付。新农确定第三人的,由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。合基金先行支付后,有权向第三人追偿。(社会保险法社会保险法)第6页/共37页 实行大病统筹加门诊家庭账户的地区,可将参合实行大病统筹加门诊家庭账户的地区,可将参合实行大病统筹加门诊家庭账户的地区,可将参合实行大病统筹加门诊家庭账户的地区,可将参合人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户,并从财政人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户,并从财政人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户,并从财政人员个人缴费部分纳入门诊家庭账户,并从财政补助资金中补助资金中补助资金中补助资金中拿出拿出
6、拿出拿出15-2015-2015-2015-20元,在乡级全面开展门诊统元,在乡级全面开展门诊统元,在乡级全面开展门诊统元,在乡级全面开展门诊统筹筹筹筹。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医,参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医,参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医,参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医,首先扣首先扣首先扣首先扣减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门减家庭账户余额,家庭账户余额扣减为零后,门诊费用按照不低于诊费用按照不低于诊费用按照不低于诊费用按照不低于40%40%40%40%的比例进行补偿,的比例
7、进行补偿,的比例进行补偿,的比例进行补偿,年度个人年度个人年度个人年度个人门诊统筹封顶线为门诊统筹封顶线为门诊统筹封顶线为门诊统筹封顶线为50505050元,可在家庭成员内调剂使元,可在家庭成员内调剂使元,可在家庭成员内调剂使元,可在家庭成员内调剂使用。用。用。用。目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区,可继续目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区,可继续目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区,可继续目前已实行大病统筹加门诊统筹的地区,可继续实施原补偿模式。实施原补偿模式。实施原补偿模式。实施原补偿模式。(三)全面推行门诊统筹(三)全面推行门诊统筹第7页/共37页1 1 1 1、合理设置起付线和封顶线、合
8、理设置起付线和封顶线、合理设置起付线和封顶线、合理设置起付线和封顶线 住院起付线住院起付线住院起付线住院起付线:乡级乡级乡级乡级 100100100100元元元元 县级县级县级县级 400400400400元元元元 市级市级市级市级 1000100010001000元元元元 省级及省外省级及省外省级及省外省级及省外 1500150015001500元元元元14141414周岁以下儿童(含周岁以下儿童(含周岁以下儿童(含周岁以下儿童(含14141414周岁)周岁)周岁)周岁)住院的,补偿起付线在住院的,补偿起付线在住院的,补偿起付线在住院的,补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低
9、规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50505050。大病补偿封顶线大病补偿封顶线大病补偿封顶线大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额以当年实际获得的大病统筹补偿金额以当年实际获得的大病统筹补偿金额以当年实际获得的大病统筹补偿金额(包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用)累计计算,(包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用)累计计算,(包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用)累计计算,(包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用)累计计算,统一提高到统一提高到统一提高到统一提高到10101010万元万元万元万元。(四)规范住院
10、补偿(四)规范住院补偿第8页/共37页(四)规范住院补偿(四)规范住院补偿 2 2 2 2、科科科科学学学学设设设设定定定定补补补补偿偿偿偿比比比比例、例、例、例、分分分分级级级级分分分分段段段段医疗机构级别医疗机构级别纳入补偿范围的纳入补偿范围的住院医疗费用住院医疗费用补偿比例补偿比例乡乡 级级100100元医疗费用元医疗费用500500元部分元部分50%50%左右左右500500元医疗费用元医疗费用15001500元部分元部分75%75%左右左右医疗费用医疗费用15001500元部分元部分80%80%左右左右县县 级级400400元医疗费用元医疗费用10001000元部分元部分50%50%
11、左右左右10001000元医疗费用元医疗费用50005000元部分元部分65%65%左右左右医疗费用医疗费用50005000元部分元部分70%70%左右左右市市 级级10001000元医疗费用元医疗费用1000010000元元部分部分55%55%1000010000元医疗费用元医疗费用2000020000元部分元部分65%65%医疗费用医疗费用2000020000元部分元部分70%70%省级及省外省级及省外15001500元医疗费用元医疗费用2000020000元元部分部分45%45%2000020000元医疗费用元医疗费用3000030000元部分元部分55%55%医疗费用医疗费用30000
12、30000元部分元部分65%65%第9页/共37页n n3 3、实施新农合按病种付费试点实施新农合按病种付费试点及纳入农村儿童重大疾病医疗保及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种,按照相应规定进行补障的病种,按照相应规定进行补偿,不受本方案规定的起付线和偿,不受本方案规定的起付线和补偿比例限制。补偿比例限制。(四)规范住院补偿(四)规范住院补偿第10页/共37页n n4 4、参合人员转诊至省内经县及、参合人员转诊至省内经县及县以上新农合管理部门确定的定县以上新农合管理部门确定的定点医疗机构住院治疗的,均可享点医疗机构住院治疗的,均可享受合作医疗补偿,受合作医疗补偿,属省、市级医属省、市级医疗机构
13、的,分别执行省、市级定疗机构的,分别执行省、市级定点医疗机构统一的补偿标准,点医疗机构统一的补偿标准,属属县、乡级医疗机构的,执行本县县、乡级医疗机构的,执行本县同级别定点医疗机构相同的补偿同级别定点医疗机构相同的补偿标准。标准。n n省级定点医疗机构同时与所驻省省级定点医疗机构同时与所驻省辖市新农合管理部门签订新农合辖市新农合管理部门签订新农合服务协议的,可按照协议规定对服务协议的,可按照协议规定对所驻省辖市参合人员执行市级定所驻省辖市参合人员执行市级定点医疗机构的住院补偿标准。点医疗机构的住院补偿标准。(四)规范住院补偿(四)规范住院补偿第11页/共37页5 5、为鼓励乡镇卫生院配备和使、
14、为鼓励乡镇卫生院配备和使用国家基本药物,乡镇卫生院用国家基本药物,乡镇卫生院使用使用国家基本药物目录国家基本药物目录 基基层部分层部分和和河南省基本药物河南省基本药物增补目录(增补目录(20102010年版)年版)(507507种)种)内的药品补偿比例内的药品补偿比例应比非基本药物应比非基本药物提高提高1010个百分个百分点点。(四)规范住院补偿(四)规范住院补偿第12页/共37页6 6、鼓励和引导参合农民利用中、鼓励和引导参合农民利用中医药服务医药服务参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医参合农民在中医医院及综
15、合医院、西医专科医院中医科住院的,报销起付线在规定的同级医院中医科住院的,报销起付线在规定的同级医院中医科住院的,报销起付线在规定的同级医院中医科住院的,报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低疗机构报销起付线基础上降低疗机构报销起付线基础上降低疗机构报销起付线基础上降低100100100100元;元;元;元;参合农民住院费用报销起付线以上部分,中医参合农民住院费用报销起付线以上部分,中医参合农民住院费用报销起付线以上部分,中医参合农民住院费用报销起付线以上部分,中医药服务费用报销比例提高药服务费用报销比例提高药服务费用报销比例提高药服务费用报销比例提高10%10%10%10%。国家
16、基本药物目录国家基本药物目录国家基本药物目录国家基本药物目录 基层部分基层部分基层部分基层部分和和和和河南省基河南省基河南省基河南省基本药物增补目录(本药物增补目录(本药物增补目录(本药物增补目录(2010201020102010年版)年版)年版)年版)内的中药饮片内的中药饮片内的中药饮片内的中药饮片及中成药及中成药及中成药及中成药不再重复提高补偿比例不再重复提高补偿比例不再重复提高补偿比例不再重复提高补偿比例。(四)规范住院补偿(四)规范住院补偿第13页/共37页7 7、鼓励孕产妇住院分娩、鼓励孕产妇住院分娩、鼓励孕产妇住院分娩、鼓励孕产妇住院分娩对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿;对参
17、合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿;对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿;对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿;结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施,孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政施,孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政施,孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政施,孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策,再由新农合基金按规定给予补偿;策,再由新农合基金按规定给予补偿;策,再由新农合基金按规定给予补偿;策,再由新农合基金按规定给予补偿;对农村孕产妇
18、在对农村孕产妇在对农村孕产妇在对农村孕产妇在乡级乡级乡级乡级定点医疗机构计划内住院分定点医疗机构计划内住院分定点医疗机构计划内住院分定点医疗机构计划内住院分娩娩娩娩平产平产平产平产实行实行实行实行限价内免费(限价限价内免费(限价限价内免费(限价限价内免费(限价550550550550元)元)元)元),在县级,在县级,在县级,在县级及县级以上定点医疗机构住院的,新农合及县级以上定点医疗机构住院的,新农合及县级以上定点医疗机构住院的,新农合及县级以上定点医疗机构住院的,新农合定额补定额补定额补定额补偿偿偿偿300300300300元元元元 。(四)规范住院补偿(四)规范住院补偿第14页/共37页(
19、四)规范住院补偿(四)规范住院补偿8 8 8 8、对于其他政策规定费用优惠对于其他政策规定费用优惠的医疗项目,应的医疗项目,应先执行优惠政策,先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿,费用按规定给予补偿,但上述合但上述合计补偿金额不得超过其实际住院计补偿金额不得超过其实际住院费用。费用。9 9、筹资时尚未出生,错过缴费、筹资时尚未出生,错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴时限而未能参合的计划内分娩婴儿,出生儿,出生当年可享受参合母亲同当年可享受参合母亲同等报销待遇等报销待遇,与参合母亲合计计,与参合母亲合计计算一个封顶线。算一个封顶线。第15页
20、/共37页n n10、规范跨年度住院补偿。跨年规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度度住院的参合人员入、出院年度连续参合连续参合的,住院医疗费全部参的,住院医疗费全部参与计算,按照出院时所在年度补与计算,按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用,对住院医偿标准计算补偿费用,对住院医疗费用过高的,可分年度计算补疗费用过高的,可分年度计算补偿费用;跨年度住院的参合人员偿费用;跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合出院年度新参加新农合的,只计的,只计算新参合年度发生的住院医疗费,算新参合年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补偿标准计按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用;跨年度住院
21、的参合算补偿费用;跨年度住院的参合人员人员出院年度未参合出院年度未参合的,只计算的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算补偿费用。度补偿标准计算补偿费用。(四)规范住院补偿(四)规范住院补偿第16页/共37页n n1111、参合人员经转诊至、参合人员经转诊至省外医疗省外医疗机构机构住院治疗,实际补偿比例过住院治疗,实际补偿比例过低的,可按照住院医疗总费用低的,可按照住院医疗总费用去去除起付线后的除起付线后的25-30%25-30%给予保底补给予保底补偿偿。省内医疗机构不再实行保底。省内医疗机构不再实行保底补偿政策。补偿政策。n n1212、意外伤害住院费
22、用不实行即意外伤害住院费用不实行即时结报时结报,具体认定和补偿办法由,具体认定和补偿办法由各统筹地区自行制定。各统筹地区自行制定。n n1313、鉴于新农合基金承受能力以、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性,及制度设计的公平性,任何特殊任何特殊情况下由新农合基金支付的实际情况下由新农合基金支付的实际住院医疗费用补偿比例均不得超住院医疗费用补偿比例均不得超过过80%80%。(四)规范住院补偿(四)规范住院补偿第17页/共37页慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线,按一定比慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线,按一定比慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线,按一定比慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线,按一
23、定比例(适当高于门诊统筹补偿比例)或按年度定额例(适当高于门诊统筹补偿比例)或按年度定额例(适当高于门诊统筹补偿比例)或按年度定额例(适当高于门诊统筹补偿比例)或按年度定额包干的办法给予补助。包干的办法给予补助。包干的办法给予补助。包干的办法给予补助。恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病(含凝血(含凝血(含凝血(含凝血因子因子因子
24、因子费用)费用)费用)费用)等特殊病种的大额门诊治疗费用,等特殊病种的大额门诊治疗费用,等特殊病种的大额门诊治疗费用,等特殊病种的大额门诊治疗费用,按不低于按不低于按不低于按不低于50505050的比例补偿。的比例补偿。的比例补偿。的比例补偿。各地要根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额各地要根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额各地要根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额各地要根据实际情况制定慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿管理办法,明确规定对病人的门诊医疗费用补偿管理办法,明确规定对病人的门诊医疗费用补偿管理办法,明确规定对病人的门诊医疗费用补偿管理办法,明确规定对病人的鉴定、补助程序及监督
25、管理措施。鉴定、补助程序及监督管理措施。鉴定、补助程序及监督管理措施。鉴定、补助程序及监督管理措施。(五)继续实施慢性病及特殊病种(五)继续实施慢性病及特殊病种大额门诊医疗费用补偿大额门诊医疗费用补偿 第18页/共37页 积极探索多种形式的支付方式改革,将新农合积极探索多种形式的支付方式改革,将新农合积极探索多种形式的支付方式改革,将新农合积极探索多种形式的支付方式改革,将新农合支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制,逐渐转向实行按单元、制,逐渐转向实行按单元、制,逐渐转
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