医学专题—儿科休克的诊治7232.ppt
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1、儿科休克儿科休克(xik)(xik)的诊治的诊治深圳市儿童医院 何颜霞第一页,共八十页。主要主要(zh(zh yo)yo)内容内容n n休克的定义休克的定义n n氧运输及心血管功能复习氧运输及心血管功能复习n n休克分类和病因休克分类和病因n n不同休克的特点不同休克的特点n n低灌注的临床判断和休克早期诊断低灌注的临床判断和休克早期诊断n n休克的治疗休克的治疗n n休克诊治休克诊治(zhnzh)(zhnzh)中应注意的问题中应注意的问题第二页,共八十页。Improved Outcomes AssociatedWith Early Resuscitation in SepticShock:D
2、o We Need to Resuscitatethe Patient or the Physician?Aileen Kirby and Brahm Goldstein Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics Pediatrics 2003;112;976-9772003;112;976-977第三页,共八十页。Early Reversal shock and outcomn nRetrospective clinical study(from 19932001)n n91 infants and children with septic sh
3、ock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal(defined by return of normal SBP and CRT)Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortalityHan,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第四页,共八十页。Early Reversal shock and outcomShock state and man
4、agement with survivalSurvivalincreased odds of survival Shock reversed at a median time of 75 min(n=24)96%9-foldPersistent shock(n=67)63%Resuscitation consistent with ACCM-PALS guidlines92%6-fold increasedResuscitation not consistent with ACCM-PALS guidlines62%Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第五
5、页,共八十页。Early Reversal shock and outcomShock state and management with mortalityodds of mortalitypassed each hour of persistent shock 2-foldeach hour of delay in institution of resuscitation consistent with ACCM-PALS Guidelines 50%Unfortunately,resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Gui
6、delines in only 27(30%)patients Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第六页,共八十页。Early Reversal shock and outcomn nCompared with survivors,nonsurvivors treated with more inotropic therapies,not increased fluid therapy:dopamine/dobutamine:42%vs 20%epinephrine/norepinephrine:42%vs 6%fluid:32.9 mL/kg vs 2
7、0.0 mL/kg Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第七页,共八十页。休克休克(xik)(xik)的定义的定义n n休克(Shock)系因循环功能不全或衰竭(shuiji)(shuiji)导致组织灌注不良,脑及全身重要器官缺氧n n核心问题:氧运输(oxygen delivery)不能满足代谢需要(DO2VO2)n n本质:多器官系统的低灌注n n注意:血压未列入定义中第八页,共八十页。氧运输氧运输(ynsh)(ynsh)n n氧运输(ynsh)(ynsh)(Oxygen Delivery,DO2)指心脏每分钟向外周组织输送的氧量n n正常范围正常范围
8、正常范围正常范围 7001400ml/min 7001400ml/min第九页,共八十页。Hb SaO2 1.34+(0.003 PaO2)DO2=动脉氧含量(动脉氧含量(CaO2)心输出量(心输出量(CO)心率(心率(HR)每搏量(每搏量(SV)前负荷 后负荷 心肌收缩力 (容量负荷)(压力负荷)(容量负荷)(压力负荷)(容量负荷)(压力负荷)(容量负荷)(压力负荷)用舒张末压表示用舒张末压表示用舒张末压表示用舒张末压表示(biosh)(biosh)常以血压表示常以血压表示常以血压表示常以血压表示(biosh)(biosh)第十页,共八十页。心血管参数(cnsh)(cnsh)之间的关系血压血
9、压血压血压(xuy)(xuy)全身血管全身血管全身血管全身血管(xugun)(xugun)阻力阻力阻力阻力心输出量心输出量心输出量心输出量心搏量心搏量心搏量心搏量心率心率心率心率前负荷前负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷后负荷后负荷不足不足不足不足代偿代偿代偿代偿心率心率心率心率 外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力 可能增加搏出量可能增加搏出量可能增加搏出量可能增加搏出量第十一页,共八十页。中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压(CVP)CVPCVP反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压 是右
10、室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、是右室舒张功能、血管内容量、回心血量、全身静脉容积回心血量、全身静脉容积回心血量、全身静脉容积回心血量、全身静脉容积(rngj)(rngj)的综合反应。的综合反应。的综合反应。的综合反应。CVPCVP可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍可助鉴别血容量不足或心功能障碍 临临临临 床床床床 表表表表 现现现现 为为为为 低低低低 中中中中 心心心心 静静静静 脉脉脉脉 压压压压 休休休休 克克克克 和和和和 高高高高 中中中中 心心心心 静脉压休克。静脉压休克。静脉
11、压休克。静脉压休克。第十二页,共八十页。低中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压休克(Low CVP)v肝脏不大vX线检查(jinch)(jinch)心影小v病因:低血容量或相对 低血容量第十三页,共八十页。高中心静脉(jngmi)(jngmi)压休克(High CVP)n肝大nX线检查(jinch)(jinch)心脏大或有气胸n病因:心源性或梗阻性第十四页,共八十页。休克休克(xik)(xik)的分类的分类n n根据病因分类 低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性n n根据血流动力学分类 低容量性、心源性、分布(fnb)(fnb)性、梗阻性(心内、心外)、解离性(Dissociat
12、ive)第十五页,共八十页。休克(xik)(xik)的分类 和常见病因第十六页,共八十页。休克的共同休克的共同(gngtng)(gngtng)特征特征n n无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量n n休克的分期:代偿、失代偿、不可逆n n休克的代偿机制:压力感受器、化学感受器、肾素-血管紧张素系统、体液反应、自体“输液(shy)(shy)”n n低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型第十七页,共八十页。Outcome of Pediatric ShockChang 1999Chang 1999第十八页,共八十页。不同不同(b tn(b tn)类型休克的特点类型休克的特点低血容量性低血容量性n
13、 n循环血容量减少n n失血、失液n n血管内液体大量向组织间隙转运(如创伤)n n心室舒张期充盈压降低、容积减少 以上以上(y(y shng)shng)导致心输出量下降、组织灌注不足,细胞底导致心输出量下降、组织灌注不足,细胞底物供需失衡,引起广泛缺氧和器官功能损害。物供需失衡,引起广泛缺氧和器官功能损害。第十九页,共八十页。不同类型不同类型(lixng)(lixng)休克的特点休克的特点梗阻性(心外)梗阻性(心外)n n心输出量降低并非心肌功能心输出量降低并非心肌功能(gngnng)(gngnng)欠佳欠佳n n引起原因:气胸、心包填塞、肺栓塞引起原因:气胸、心包填塞、肺栓塞n n特点特点
14、n n血流通道受阻血流通道受阻n n舒张期充盈压增高舒张期充盈压增高n n后负荷过度增加后负荷过度增加第二十页,共八十页。不同类型休克不同类型休克(xik)(xik)的特点的特点心源性(1)n n原因n n心泵或心节律问题n n任何(rnh)(rnh)原因休克的晚期表现n n特点n n心肌收缩力降低n n心脏功能衰竭n n心室舒张期充盈压与容积均升高n n但心输出量仍不足第二十一页,共八十页。不同类型休克不同类型休克(xik)(xik)的特点的特点心源性(2)n n代偿反应可能是有害的n n心率增快,耗氧增加,心肌负担加重n n循环阻力增高,后负荷增加 左室舒张末压 左房压肺毛细血管(mo x
15、 xu(mo x xu u u n)n)楔压肺淤血第二十二页,共八十页。不同类型不同类型(lixng)(lixng)休克的特点休克的特点分布性分布性n n周围血管运动调节功能丧失n n小动、静脉过度舒张(shzhng)(shzhng)n n周围血管阻力轻度下降n n不同器官、同一器官不同区域改变不一致,导致血流分布不均n n心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注不足第二十三页,共八十页。不同类型不同类型(lixng)(lixng)休克的特点休克的特点感染性感染性 n n心搏出量可正常、增加、减低心搏出量可正常、增加、减低n n低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压可在皮肤灌注良好的情况
16、下发生低血压仍为不良征象n n在相对低血容量情况下肝脏仍可增大在相对低血容量情况下肝脏仍可增大n n早期表现早期表现(bioxin)(bioxin)发热、体温不升、心跳及呼吸加快发热、体温不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒不明原因的酸中毒 不明原因精神意识改变不明原因精神意识改变第二十四页,共八十页。小儿感染性休克小儿感染性休克(xik)(xik)血流动力学特血流动力学特点点n n存在绝对或相对低血容量n n液体(yt(yt)丢失绝对不足n n血液重新分布相对不足n n由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丢失,持续低血容量可能持续数日 循环(xnhun)血量急剧下降第二十五页,共八十页。小儿小
17、儿(xi(xi o r)o r)感染性休克血流动力学特感染性休克血流动力学特点点n n58%低排高阻(冷休克(xik)(xik))n n20%高排低阻(暖休克)n n22%低排低阻(血管扩张的冷休克)n n同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态,早期暖休克,晚期冷休克 n n约78%液体复苏后有不同程度的心功能障碍 第二十六页,共八十页。感染性休克治疗感染性休克治疗(zhlio)(zhlio)困难的原因困难的原因vv 感染引起感染引起 细菌毒素释放,激活免疫系统,引起中细菌毒素释放,激活免疫系统,引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介
18、质性介质(jizh)(jizh),引起心血管改变,引起心血管改变vv 小动静脉扩张、毛细血管通透性增加,使有效循环血小动静脉扩张、毛细血管通透性增加,使有效循环血量减少量减少vvNONO和和MDFMDF的负性肌力作用,使心肌收缩力减弱的负性肌力作用,使心肌收缩力减弱vv血管扩张,对血管活性物质反应下降血管扩张,对血管活性物质反应下降第二十七页,共八十页。休克的早期休克的早期(z(z oq)oq)诊断诊断n n早期诊断只要高度怀疑足以早期诊断只要高度怀疑足以早期诊断只要高度怀疑足以早期诊断只要高度怀疑足以n n诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据诊
19、断主要依据组织低灌注的证据n n不能依据血压诊断休克,低血压是休克晚期不能依据血压诊断休克,低血压是休克晚期不能依据血压诊断休克,低血压是休克晚期不能依据血压诊断休克,低血压是休克晚期(w(w nq)nq)和死和死和死和死亡前征象亡前征象亡前征象亡前征象n n根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别 休克类型休克类型休克类型休克类型第二十八页,共八十页。询问(xnwn)(xnwn)病史n既往史既往史心脏疾病手术史用药史其他医学问题n现病史现病史暴露(bol)发病情况第二十九页,共八十页。休克(xik)(xik)的临床判断心
20、血管直接体征心率(xn l)(xn l)脉搏血压终末器官(qgun)(qgun)灌注皮肤脑肾第三十页,共八十页。心血管直接(zhji)(zhji)体征心率n n窦速是对各种应激状况的常见反应窦速是对各种应激状况的常见反应(f(f nyng)nyng)n n对低氧血症的反应对低氧血症的反应 新生儿常表现心动过缓新生儿常表现心动过缓 年长儿初为心动过速,严重时过缓年长儿初为心动过速,严重时过缓 小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心 跳呼吸停止跳呼吸停止 呼吸改变:呼吸改变:增快、深大、困难增快、深大、困难第三十一页,共八十页。心血管直接(zhji)(zhji)体征脉搏
21、中央脉搏:存在/消失?容量量(rngling(rngling)/强度?外周脉搏:存在/消失?容量/强度?第三十二页,共八十页。心血管直接(zhji)(zhji)体征血压n n休克时血压可以正常甚至升高休克时血压可以正常甚至升高n n当收缩压下降当收缩压下降10mmHg10mmHg时,应迅速仔细评估休克的其它体时,应迅速仔细评估休克的其它体征征n n失血时即使轻度低血压也必须快速积极失血时即使轻度低血压也必须快速积极(jj)(jj)治疗治疗n n根据体重估计小儿循环血容量根据体重估计小儿循环血容量 新生儿约新生儿约85ml/kg 85ml/kg 婴儿婴儿80ml/kg 80ml/kg 儿童儿童7
22、5ml/kg 75ml/kg n n通常急性失血占循环血容量通常急性失血占循环血容量25%25%血压血压 第三十三页,共八十页。终末器官终末器官(qgun)(qgun)灌注灌注皮肤皮肤n nCRT:延长(正常:延长(正常2月不能注视或辨认月不能注视或辨认(binrn)(binrn)父母父母为为 CNS灌注不足早期表现灌注不足早期表现 第三十五页,共八十页。终末器官终末器官(qgun)(qgun)灌注灌注CNSn n肌张力肌张力(zhngl)(zhngl)和姿势和姿势 持续脑灌注不足或严重低氧血症持续脑灌注不足或严重低氧血症 时肌张力减退和间歇性屈曲位或时肌张力减退和间歇性屈曲位或 伸展位伸展位
23、n n瞳孔改变瞳孔改变第三十六页,共八十页。终末器官灌注终末器官灌注(gunzh)(gunzh)肾脏肾脏n n肾血流灌注:正常肾血流灌注:正常1-2ml/kg.hn n询问尿量、最后一次排尿的时间询问尿量、最后一次排尿的时间n n判断膀胱内是否有尿液判断膀胱内是否有尿液n n留置导尿管动态留置导尿管动态(dngti)(dngti)观察尿量观察尿量第三十七页,共八十页。儿科儿科(r k)(r k)感染性休克诊断标准感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会
24、儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组n n代偿期:临床表现符合下列6项中3项1、意识改变 烦躁不安或萎靡,表情淡漠。意识模糊,甚至昏迷、惊厥(多见于失代偿期2、皮肤改变 面色苍白发灰,唇周指趾紫绀,皮肤花纹,四肢凉。如有面色潮红(chohng)(chohng),四肢温暖,皮肤干燥为暖休克3、心率脉搏 外周动脉搏动细弱,心率脉搏增快中华中华中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)儿科杂志儿科杂志儿科杂志儿科杂志,2006;44(8):15,2006;44(8):15第三十八页,共八十页。儿科感染性休克儿科感染性休克(xik)(xik)诊断标准诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急
25、诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组 4 4、毛细血管再充盈时间、毛细血管再充盈时间33秒(需除外环境温度影响秒(需除外环境温度影响(y(y ngxingxi ng)ng))5 5、尿量、尿量 1ml/kg.h 1ml/kg.h 6 6、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒n n失代偿期失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降代偿期临床表现加重伴血压下降 收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第5 5百分位或百分位或 该年龄组正常值该年龄组正常值2 2个个标准差标准差 即:即:11
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