首次病程录.ppt
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1、首次病程记录首次病程记录规范书写规范书写安徽医科大学第一附属医院内分泌科安徽医科大学第一附属医院内分泌科 代代 芳芳参考内科病历书写规范内科病历书写规范参照卫生部参照卫生部2010版修订的病历书写基本版修订的病历书写基本规范、安徽省病历书写规范、安徽省病历书写规范规范病程记录病程记录是指继入院记录之后,对患者病病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录内容患者的病情变化、重要的辅助检查及临床患者的病情变化、重要的辅助检查及临床意义、上级医师查房意见。意义、上级医师查房意见。会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的会诊意见、医师分析讨
2、论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由诊疗措施及效果、医嘱更改及理由。向患者及其亲属告知的重要事项向患者及其亲属告知的重要事项。首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。或值班医师书写的第一次病程记录。首次病程录书写首次病程记录应当在患者入院书写首次病程记录应当在患者入院8小时内小时内完成完成。急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后3小小时内据实补记,并注明抢救完成时间及补时内据实补记,并注明抢救完成时间及补记时间。记时间。首次病程录首次病程记录需另页书写,书写时首先注首次病程记录需
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