临床实习技能操作考核评分标准37813.docx
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1、临床实习技能操作考核评分标准 378 13用心整理的精品 word 文档,下载即可编辑!临床实习技能操作考核评分标准菏泽市中医医院目录(一)内科部分(总分 200 分) 必考项目:0精心整理,用心做精品用心整理的精品 word 文档,下载即可编辑!1. 内科病史询问、体格检查评分标准(50 分)()2.内科病历质量评分标准(50 分) ()以下任选一项(100 分)1.胸腔穿刺术评分标准附参考答案()2.腹腔穿刺术评分标准附参考答案()3.腰椎穿刺术评分标准附参考答案()4.骨髓穿刺术评分标准附参考答案()5.心肺复苏术评分标准附参考答案()6.肌肉注射法评分标准附参考答案()7.静脉抽血法评
2、分标准附参考答案()8.静脉输液法评分标准附参考答案()9.氧气吸入法评分标准附参考答案()10.穿、脱隔离衣评分标准附参考答案()内科病历质量评分标准学校班级姓名成绩内容总分细则要求说明分值实得分备注25精心整理,用心做精品项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职格式3 业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈3述者、联系人、可靠程度)缺一项扣 0.4 分,重要缺项扣 O.5 分确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状主诉55扣 1-2 分),不超过 20 个字能导致第一诊断起病具体时间,症状出现要准确记录l现疾病的发生、发展及演变程要清楚2病10详细记录主要症状,病因、诱因、伴随症状
3、3史鉴别诊断的阴性症状记录2起病以来的一般情况及诊治过程2既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病既往史个人史月经、22史、药物食物过敏史、外伤手术史出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、疫水接2触史、冶游史、吸毒史等)2生育及1月经、生育、婚姻状况l婚姻史家族史1l一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴2结)体头颈部1格1 6 胸部(心脏 2 分、肺 2 分、其他 1 分)5检腹部(肝 2 分、胆 1 分、脾 1 分、肾 0.5 分、查其他 0.5 分)5脊柱、四肢及神经系统3诊断4科学、完整、准确、多种病主次分清4开出长期、临时医嘱,包括重要实验室检
4、查和其处理4 他辅助检查4书写2系统性强、文字通顺、精简清楚、签名2主考教师签名:年月日内科病史询问、体格检查评分标准内容总分病史询问10细则要求说明仪表、神态、语言技巧 取得患者家属配合的能力询问顺序及条理性症状询问详尽病史无遗漏准 备 工 作 一般情况头部颈部体格检查淋巴结胸部一般情况肺30心腹部一般情况肝脾肾四肢神 经 系 统 顺序和态度1、5提问102、5学校班级姓名成绩分值实得分备注21322222212.53.5221l23.53.5注:1时间安排:病史询问 1O 分钟,体检 40 分钟,病历书写 60 分钟2分数计算:病史询问、体检 50 分,病历书写 50 分,总分 100 分
5、。主考教师签名:年月日胸腔穿刺术评分标准学校班级姓名成绩项目总分内容要求向患者家属说明目的意义,签知情同意书核对患者床号、姓名、性别、年分值2实得分扣分原因龄,2嘱患者排尿准了解病变部位(阅胸片、视触叩听)2备l4体位准备:取反椅坐位或取半卧位2穿刺点选择:抽气选第二肋间,锁骨中线处,胸腔积液取肩胛下角线7-9 肋间,腋中线第 6-7 肋间(可用6龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)胸穿包、无菌手套2用物63碘酒、75酒精、棉签、胶布22利多卡因,5ml 注射器2操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套5按序准备用物5常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉10操术者左手固定穿刺部位皮肤,右手作持针经麻醉处之肋骨上
6、缘垂直缓慢程刺入,当针头抵抗感突然消失时,序与60表示已达胸腔,接上 50ml 针筒,松开血管钳抽取胸腔内积液液,(如20步多次抽取,应于脱下针筒前将血管骤钳夹住以防空气进入胸腔)助手协助固定针头5抽液毕拔针,针眼涂上 3碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻,胶布固定5整理用物,填写检验单并送检5术后严密观察并做好记录5提问201、2、lO10注:提问题目附后备选主考教师签名:年月日胸腔穿刺术提问答案供参考l.胸腔穿刺的适应症:1) 诊断性穿刺:确定胸腔内有无气体、液体,其量及性质,送化验及病理, 以明确病因。2) 治疗性穿刺:通过抽液或抽气,减轻胸腔压力,解除肺部的压力,局部给药。2. 胸腔穿刺的禁忌
7、症?出血性疾病,病情危重,不能耐受操作及局部皮肤软组织感染。3. 胸腔穿刺的注意事项:1) 操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前半时给地西泮 10mg,或可待因 O.03g 以镇静止痛。2) 操作巾应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,嘱病人卧床休息,监测生命征,适当进食或热饮,若血压下降可皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。3) 一次抽液不应过多、过快,诊断性抽液,50-lOOml 即可;减压抽液,首次不超过 600ml,以后每次不
8、超过 1000ml;如为脓胸,每次尽量抽净。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞,至少需 lOOml,并应立即送检,以免细胞自溶。4) 严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。5) 应避免在第九肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6) 恶性胸腔积液,可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔,防止胸液重新积聚。4. 胸腔穿刺有哪些并发症,应如何处理?主要为血胸,气胸,胸膜反应,穿刺点出血,脓胸,空气栓塞等。1) 血胸:多由刺破肪间动、静脉所致,发现抽出血液应立即停止抽液,观察血压、脉搏
9、、呼吸,必要时用止血剂。2) 气胸:可因胶管未夹紧漏气所致,少量气可以自行吸收,不必处理,气胸呼吸困难者,予以气胸闭式引流。3) 穿刺点出血:局部按压。4) 空气栓塞较少见,多见于人工气胸治疗,应密切观察。5. 胸膜腔闭式引流的拔管指征是什么?应如何拔管?指征:胸膜腔引流后,如 24 小时内水柱停止流动,且不再有气体或(和)液体排出,经 X 线检查肺膨胀良好者,即可拔除引流管。拔管时:应嘱病人深吸气后屏气,迅速拔除引流管,立即用凡士林纱布紧盖引流伤口,并用胶布固定,或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线。腹腔穿刺术评分标准术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持学校班级姓名成绩项目总分内容要求分值实得分扣
10、分原因向患者家属说明目的意义,签知情同意书3核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿3体位:取靠背椅坐位或半卧位3l5穿刺点选择:左下腹脐与髂前上棘准连线中、外 l/3 交点;脐与耻骨联合备连线中点上方 1.Ocm,偏左或偏右1.5cm:侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处:少量积液,有包6裹性分隔时,须在 B 超指导下定位(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)腹穿包、无菌手套3用物l03碘酒、75酒精、棉签、胶布、容器、弯盘42利多卡因,5ml 射器3操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套5操按序准备用物3作程序与步骤55常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉针,经麻醉处垂直刺入腹壁,至助力
11、感突然消失时,示已进入腹腔,接上注射器抽取腹水,留标本送检1020抽液毕拔针,盖纱布,以手指按压数分钟,再用胶布固定10提问20术后严密观察并做好记录整理用物,填写检验单并送检l、2、521010注:提问题目附后备选主考教师签名:年月日腹腔穿刺术提问答案供参考1. 腹腔穿刺的适应症:1) 诊断性腹腔穿刺明确腹水性质,有否血性、脓性腹水。2) 腹水常规检查和细胞学检查,以鉴别病因。3) 大量腹水,抽水后可缓解症状。4) 腹内注射药物或透析。5) 人工气腹作为诊断和治疗手段。2. 腹腔穿刺的禁忌症:1) 既往行腹部手术或炎症后腹腔有严重广泛粘连者。2) 严重肠胀气。3) 妊娠。4) 躁动,不能合作
12、者。5) 肝性昏迷、卵巢囊肿、包虫病。3. 腹腔穿刺的注意事项:1) 术中应密切观察患者,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等,应立即停止操作,并作适当处理。2) 放液不宜过快、过多,肝硬化患者一次放液一般不超过 3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱;但在维持大量输入白蛋白基础上,也可大量放液。如为血性腹水,仅留取标本送检,不宜放液。3) 放腹水时若流出不畅,可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4) 术后嘱患者平卧,并将穿刺针孔位于上方以免腹水漏出;对腹水量较多者,为防止漏出,在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上,方法是当针尖通过皮肤到达皮下后,即在另手
13、协助下,稍向周围移动下穿刺针头,而后再向腹腔刺入。如仍有漏出,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。5) 放液前、后均应测量腹围、血压,检查腹部体征,以观察病情变化。6) 诊断性腹穿时,应立即送检腹水常规、生化、细菌培养、脱落细胞检查等。4. 防止腹水沿穿刺道外渗有哪些方法?1) 斜行穿刺。2) 局部按压数分钟。3) 蝶形胶布固定。4) 火棉胶或粘合胶粘贴如立粘妥等。腰椎穿刺术评分标准学校班级姓名成绩项目总分内容要求分值实得分向患者家属说明目的意义,签知情3同意书核对患者床号、姓名、性别、年2龄,嘱患者排尿扣分原因准15体位:侧卧硬板床上,背部与床沿5备垂直,头向前胸弯曲,两手抱膝贴腹部穿刺点选择:髂后上
14、棘连线与脊柱相交处,相当于第 3-4 腰椎棘突间5隙,也可在上或下一腰椎间隙进行腰穿包、无菌手套、棉签、胶布3用103%碘酒、75酒精4物2利多卡因,5ml 注射器3操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌5操手套作按序准备用物5程患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、lO序55 铺巾、局部麻醉与术者左手固定穿刺部位皮肤,右手步骤持针垂直背部方向,针尖稍向头部缓慢刺入(成人深度约 4-6cm,儿童lO约 2-4cm)当阻力消失有落空感时,将针芯抽出,即可见脑脊液流出,需测压者接上测压器(正常 40-50 滴/分,压15力 7-10H 0),移去测压器,用试管2接取脑脊液,按需要留取标本送检术毕将针芯插入,快速拔
15、出穿刺针,盖纱布,胶布固定整理用物,做好术后病情记录,填写检验单并送检1、2、55提问201010注:提问题目附后备选主考教师签名:年月日腰椎穿刺术提问答案供参考1. 腰椎穿刺的适应症:1) 诊断方面:鉴别脑、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病变。a.测定颅内压力;b. 检以 CSF 测定蛋白、糖、氯化物及细胞计数,明确有无脑脊髓炎症性病变;c. 确定有颅内出血;d. CSF 镜检及培养确定有无细菌、霉菌及癌细胞; e.了解蛛恻膜下腔有无阻塞;f.进行气脑造影和脊髓造影。2)治疗方面:a. 鞘内注射药物;b. 蛛网膜下腔出血,脑脊液置换治疗,减轻头痛症状,预防血管痉挛; c.椎管内注射盐
16、水治疗颅压过低者。2. 腰椎穿刺的禁忌症:1) 颅内占位性病变,尤其后颅窝占位性病变者;2) 脑疝或疑有脑疝者;3) 腰穿局部有感染病灶,或脊柱结核者。3. 腰椎穿刺的注意事项:1) 严格掌握禁忌症,凡疑有颅内压升高者必须先做 CT、MRI 和眼底检查,如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者,禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态,以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况,又必须进行脑脊髓检查时,可进行小脑延髓池穿刺。2) 穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时,应立即停止操作,并作相应处理。3) 鞘内给药时,应先放出等量脑脊液,然后再等量置换性药液注入。4. 脑脊液
17、的正常压力是多少?2侧卧位腰椎穿刺的正常压力为 0.69-1.76Kpa(70180mmH 0),超过1.96Kpa(200mmH20)时提示颅高压。5. 从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤?正常脑脊液无色透明。血色或粉红色的脑脊液常是穿刺损伤或出血性病变。区别方法;用三管连续接取脑脊液,如果管中红色依次变淡,最后转清,则为穿刺损伤出血,如各管皆为均匀一致的血色。则为出血性病变。骨髓穿刺术评分标准学校班级姓名成绩项目总分内容要求分值实得分扣分原因向患者家属说明目的意义,签知情同意书2核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿2体位:仰卧位或侧卧位2准穿刺点选择:髂前上棘穿刺点位于备10髂前上棘后 l
18、-2cm:髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位;胸骨,位于胸骨柄或胸骨体(相当第1-2 肋间隙);腰椎棘突穿刺点位于腰4椎棘突突出处(用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)骨穿包、无菌手套、载玻片3用物103碘洒、75酒精、棉签、胶布、要时备酒精灯及火柴42利多卡因,5ml 注射器3术者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套按序准备用物(穿刺针固定器固定在离针尖 1.5cm 处)常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉53lO搡作樱序与步骤60术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针向骨面垂直,左右旋转缓慢钻进骨 质,当感到阻力消失,当穿刺针能固定在骨内,表示已进入骨髓腔拔除针芯,接上干燥的 lOml 注射器, 抽
19、吸约 0.2ml 红色骨髓液后,将骨髓液滴于载玻片上制成 10 片送检抽液毕,将针蕊重插入,左手取无菌纱布置于针孔处,右手将针拔出,纱布盖在针孔上,并按压数分钟,胶布固定术后严密观察并做好记录整理用物,填写检验单并送检1、2、151010提问20521010注:提问题目附后备选主考教师签名:年月日骨髓穿刺术提问答案参考1. 骨髓穿刺的适应症:1) 各种类型的急、慢性白血病的确诊。2) 协助诊断缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞减少症、脾功能亢进症、特发性血小板减少等血液病。3) 部分肿瘤的协助诊断,如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤、恶性组织细胞病等。4) 寄生虫病检查,如疟原虫、
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- 临床 实习 技能 操作 考核 评分标准 37813
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