一例脾亢术后患者的护理查房.pptx
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1、主要内容病例汇报阳性体征护理体检护理问题及措施护理新进展相关知识第1页/共50页病例汇报患者xx,男,36岁,系xx市人,2016.2.29以“乙型病毒性肝炎病史10年余,乏力半年”来我院就诊。门诊以“乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、脾亢”收入我科。入科测T:36.2、P:70次/分、R:20次/分、BP:120/70mmHg、疼痛评分:1分。完善相关检查,血常规示:血小板危急值:14x109/L,医嘱予绝对卧床休息,保肝(舒肝宁、Vk1)、补液(Vc,B6)、营养(白蛋白)、升白细胞(瑞白)等对症处理。3.9 9:50在全麻下行腹腔镜下脾脏切除术,于15:45安返病房。生命体征:T:36.5、
2、P:75次/分、R:19次/分、BP:120/75mmHg、疼痛评分:3分,带胃管、尿管、腹腔引流管、右颈内深静脉导管各一根、右前臂静脉留置针接静脉镇痛泵在位有效,导管评分为11分,跌第2页/共50页病例汇报倒评分为30分。医嘱予特级护理、心电监护、氧气3L/min吸入、安的清消炎、止血三联止血、泮卫平制酸护胃、舒肝宁保肝、白蛋白、氨基酸、脂肪乳营养支持等治疗。3.11 术后第二天医嘱停特级护理改一级护理,取有效半卧位,拔除胃管、尿管,仍禁食、水,腹腔引流管引流出淡血性液体860ml,通知医生,予对症处理,记24h尿量。术后第四天指导进流食,协助离床活动。密切观察引流液颜色、性质、量的变化。现
3、术后第九天,生命体征平稳,切口愈合良好,暂未拆线,腹腔引流管引流出淡血性液体,医嘱继续保肝、利尿、营养等对症治疗。第3页/共50页主要阳性体征术前术前术前术前腹部彩超示:腹部彩超示:腹部彩超示:腹部彩超示:肝硬化、门脉肝硬化、门脉肝硬化、门脉肝硬化、门脉高压脾肿大高压脾肿大高压脾肿大高压脾肿大辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查术前术前术前术前上消化道造上消化道造上消化道造上消化道造影示:食管影示:食管影示:食管影示:食管胃底静脉曲胃底静脉曲胃底静脉曲胃底静脉曲张张张张第4页/共50页主要阳性体征乙肝二对半:HBsAg(+)、抗-HBc(+)脾脏病理示:慢性淤血性脾肿大第5页/共50页术前前实验室
4、室检查白细胞中性粒细胞百分比血小板总胆红素直接胆红素谷草转氨酶白蛋白凝血酶原时间正常值4-10*10950-70100-300*1093.42-20.56.898-3835-559-132.292.031445.113.34414.43.43.5681.9131346.816.54931.6 /3.73.3176.117178.64031.716.1第6页/共50页术后后实验室室检查白细胞中性粒细胞百分比血小板总胆红素直接胆红素谷草转氨酶白蛋白凝血酶原时间正常值4-10*10950-70100-300*1093.42-20.56.898-3835-559-13术后第一天29.1790.230
5、7.4 49 30 /术后第二天24.6485.120 /13.5术后第四天7736 28.8 12.4 47 32.3 /术后第九天第7页/共50页诊断1.脾肿大 脾功能亢进2.乙型病毒性肝炎 肝炎后肝硬化 第8页/共50页护理体检u全体人员去病房进行护理体检:u意识:清醒u生命体征:T:37.2、P:80 次/分、R:19 次/分、BP:120/75mmHg、疼痛评分:1分u切口:无渗血u引流管:腹腔引流管在位通畅,引流液呈淡黄色。u患者心理状态:良好第9页/共50页护理问题(术前)恐惧、焦虑:与环境陌生、担心疾病愈后有关 知识缺乏:与缺乏疾病知识、手术相关知识有关意外损伤的危险意外损伤的
6、危险:与与患者体质虚弱、步态不稳有关。者体质虚弱、步态不稳有关。第10页/共50页P1.恐惧、焦虑目标:患者情绪稳定,配合治疗及护理。I:1、热情接待,做好术前宣教与指导。2、注意倾听,关心体贴病人,及时解答病人提出的问题,尽量满足其提出的合理要求,多鼓励患者,增强与病魔作斗争的勇气和信心。3、解释手术的方法及成功案例,消除患者顾虑。4、鼓励家属与朋友给予心理关心和精神支持O:3.7病人焦虑感大大减轻第11页/共50页P2.知识缺乏目标:患者对疾病、手术有所了解。I:1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因,手术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食、禁饮、皮试、胃肠减压等)3
7、、向患者简明描述手术方式,麻醉方式,消除其恐惧。4、指导患者行术后床上翻身、踢腿、咳嗽咳痰等功能训练。O:3.8病人及家属基本了解术前术后注意事项第12页/共50页P3.P3.意外损伤的危险意外损伤的危险 目标:加强安全防护,无意外发生。目标:加强安全防护,无意外发生。:1 1、告告知知患患者者快快速速的的起起床床、站站立立等等体体位位变变化化时时可可能能出现体位性低血压,易发生晕厥或摔倒等危险。出现体位性低血压,易发生晕厥或摔倒等危险。2 2、患患者者多多次次出出现现血血小小板板危危急急值值,告告知知患患者者应应绝绝对对卧卧床休息,加强安全防护,上护栏。床休息,加强安全防护,上护栏。3 3、
8、拔拔针针时时应应延延长长按按压压时时间间,避避免免吃吃鱼鱼刺刺骨骨头头等等生生硬硬食物。食物。4 4、指指导导穿穿,棉棉质质衣衣物物,防防滑滑鞋鞋,避避免免单单独独活活动动,避避免碰撞。免碰撞。5 5、病区光线明亮,避免水迹及障碍物。、病区光线明亮,避免水迹及障碍物。6 6、加强患者的生活护理。、加强患者的生活护理。OO:患者术前无意外发生。患者术前无意外发生。第13页/共50页根据患者病情提出以上护理护理问题问题1.疼痛10.潜在并发症2.清理呼吸道无效3.引流管失 效的可能4.营养失调7.皮肤完整性受损的危险8.自理缺陷6.舒适改变5.体液不足9.并发症第14页/共50页护理目标护理目标1
9、.主诉疼痛感减轻。主诉疼痛感减轻。2.2.能自行咳痰,呼吸顺畅。能自行咳痰,呼吸顺畅。3.3.引流管在位通畅、引流有效。引流管在位通畅、引流有效。4.4.营养状况良好营养状况良好,水电解质平衡。水电解质平衡。5 5.适量补液,维持机体需要量。适量补液,维持机体需要量。6.6.患者舒适感增强。患者舒适感增强。7.7.皮肤清洁干燥,未发生破溃。皮肤清洁干燥,未发生破溃。8.8.协助生活护理。协助生活护理。9.9.协助卧床活动及早期下床活动。协助卧床活动及早期下床活动。10.10.患者未发生相关并发症。患者未发生相关并发症。第15页/共50页 P1.疼痛:与手术创伤有关 :1 1、生生命命体体征征平
10、平稳稳后后取取有有效效半半卧卧位位,减减轻轻腹腹壁壁切切口口张张力力,减减轻轻疼疼痛。痛。2 2、保保持持镇镇痛痛泵泵在在位位、有有效效,评评估估患患者者疼疼痛痛的的部部位位、性性质质、疼疼痛痛的的等等级级,遵遵医医嘱嘱及及时时镇镇痛痛治治疗疗,如如肌肌注强痛定、杜冷丁等。注强痛定、杜冷丁等。3 3、如如疼疼痛痛不不能能耐耐受受者者,可可采采用用分分散散注注意意力力的的方方法法,如如听听音音乐乐、与与家家人人交交谈谈、深深呼呼吸吸、放放松松按按摩摩等等方方法,以减轻疼痛。法,以减轻疼痛。4 4、咳咳嗽嗽时时指指导导正正确确保保护护切切口口,减轻疼痛。减轻疼痛。OO:3.18 3.18 主诉疼痛
11、主诉疼痛1 1分分第16页/共50页P2.清理呼吸道无效:与全麻术后咳痰无力、惧怕切口疼痛有关I:1、术后麻醉未清醒取平卧位,头偏向一侧,避免呕吐物误吸,保持呼吸道通畅,予氧气吸入。2、予雾化吸入,以利于痰液稀释。3、协助拍背,指导患者运用正确方法咳痰。4、如不能咳出者,必要时吸痰。O:3.10患者能自行咳痰,呼吸顺畅第17页/共50页P3.引流管失效的可能:与引流管打折、扭曲、受压、堵塞有关I:1、妥善固定,做好引流管标识,翻身时勿牵拉、扭曲、挤压引流管,取有效半卧位,保持引流通畅、有效。平卧时引流管低于床栏;站立时低于引流管出口平面,活动时要固定在衣服上。2、密切观察引流液的颜色、性质及量
12、的变化。腹腔引流管内引流液为鲜红色,质地粘稠,每小时引流量在200ml以上,连续3h,提示有活动性出血,要立即报告医生及时处理,如若引流出脓性液体,提示有腹腔感染。如有异常,并做好护理记录。3、定期更换引流袋,严格无菌技术操作。4、保持引流管口周围皮肤清洁,及时更换伤口敷料。O:患者引流管通畅,3.9、3.10腹腔引流液呈暗红色,后逐渐转为正常。3.9胃液呈浅咖啡色,3.10为黄绿色第18页/共50页第19页/共50页P4.营养失调:低于机体需要量 与手术后疾病消耗有关I I:1、术前给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物。2、术后禁食期间遵医嘱输液,合理安排输液的顺序与滴速
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