新病历书写基本规范学习.pptx
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1、会计学1新病历书写基本规范学习新病历书写基本规范学习n n2002年8月16日制定的病历书写基本规范(试行)于2002年9月1日起施行,共4章36条。n n2010年1月22日卫生部印发病历书写基本规范自2010年3月1日起施行,共5章38条。第1页/共25页第一章第一章 基本要求(基本要求(10条)条)n n第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范规范。n n第四条第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(门急诊病历不再允许)。计算机打印的病历应当符合病历保存的要计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。求。第2页/共25页第
2、五第九条的内容作了重新编排第五第九条的内容作了重新编排n n第七条第七条第七条第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名并注明修改时间,修改人签名并注明修改时间,修改人签名并注明修改时间,修改人签名。不得采用不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。n n上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。n n第九条第九条第九条第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和
3、时间,采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用2424小时制记录小时制记录小时制记录小时制记录。第3页/共25页第二章第二章第二章第二章 门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历书写内容及要求门(急)诊病历书写内容及要求 n n第第1114条无变化条无变化n n第十五条第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照
4、住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第4页/共25页第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求n n第十六条第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第5页/共25页n n第十八条第十八条第十八条第十八条入院记录的要求及内容。入院记录的要求及内容。n n(三)现病史(三)现病史 :n n1.1.发病情况:发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状
5、、可能的原因或诱因记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。n n2.2.主要症状特点及其发展变化情况:主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。n n3.3.伴随症状:伴随
6、症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。n n4.4.发病以来诊治经过及结果:发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(详细经过及效果
7、。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”“”)以示区别)以示区别)以示区别)以示区别。n n5.5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。情况。n n与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。录。第6页/共25页第十八条第十八条第十八条第十八条入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容
8、入院记录的要求及内容n n(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。(五)个人史,婚育史、月经史,家族史。n n1.1.个人史:个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。冶游史。n n2.2.婚育史、月经史:婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次
9、月经时间(或闭、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。经年龄),月经量、痛经及生育等情况。n n3.3.家族史:家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。遗传倾向的疾病。第7页/共25页第十八条第十八条第十八条第十八条入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容入院记录的要求及内容n n(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检检检检查号查号查号查号。n n(九
10、)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查对待查病例应列出可能性较大的诊断病例应列出可能性较大的诊断。第8页/共25页第二十二条第二十二条病程记录病程记录 n n(一)首次病程记录 n n1.1.病例特点:病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助应当在对病史、体格检查和辅助应当在对病史、体格检查和辅助应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征特征特征特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的
11、阴性包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等症状和体征等症状和体征等症状和体征等。n n2.2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特根据病例特根据病例特根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施
12、进行分析施进行分析施进行分析施进行分析。n n3.3.诊疗计划:诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排提出具体的检查及治疗措施安排。第9页/共25页第二十二条第二十二条病程记录病程记录n n(二)日常病程记录 n n对病情稳定的患者,至少对病情稳定的患者,至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。5 5天删去天删去天删去天删去n n(四)疑难病例讨论记录 n n内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、专业技术职务、具体具体具体具体讨论意见讨论意见及主持人小结意及主持人小结意及主
13、持人小结意及主持人小结意见见见见等。等。第10页/共25页第二十二条第二十二条病程记录病程记录n n(九)(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医术后注意事项及是否向患者
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