医学专题—急性脑卒中13620.ppt
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1、急性急性(jxng)(jxng)脑卒中的诊治及护理脑卒中的诊治及护理 第一页,共五十四页。概述概述(i sh)(i sh)概念:急性脑卒中是各种病因使脑血管发生概念:急性脑卒中是各种病因使脑血管发生概念:急性脑卒中是各种病因使脑血管发生概念:急性脑卒中是各种病因使脑血管发生(fshng)(fshng)急性病变引起急性病变引起急性病变引起急性病变引起 的脑功能障碍。的脑功能障碍。的脑功能障碍。的脑功能障碍。缺血性脑卒中:缺血性脑卒中:缺血性脑卒中:缺血性脑卒中:脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞脑血栓形成
2、、脑栓塞、腔隙性梗塞、分水岭梗塞分类分类分类分类 出血性脑卒中:出血性脑卒中:出血性脑卒中:出血性脑卒中:脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血脑出血、蛛网膜下腔出血第二页,共五十四页。脑梗死脑梗死-诊断诊断(zhndun)(zhndun)1 1、临床特点、临床特点、临床特点、临床特点(1 1)多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑)多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑)多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑)多数在静态下急性起病,动态起病者以心源性脑梗死多见,部分病例在发病前可有梗死多见,部分病例在发病前可有梗死多见,部分病例在发病前可有梗死多见,部
3、分病例在发病前可有TIA TIA 发作。发作。发作。发作。(2 2)病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症)病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症)病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症)病情多在几小时或几天内达到高峰,部分患者症状状状状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)可进行性加重或波动。可进行性加重或波动。可进行性加重或波动。可进行性加重或波动。(3 3)临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要)临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要)临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要)临床表现决定于梗死灶的大小和部位,主要为局灶性神经功
4、能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏为局灶性神经功能缺损的症状和体征,如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、身感觉障碍、失语、共济失调等,部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。呕吐、昏迷等全脑症状。呕吐、昏迷等全脑症状。呕吐、昏迷等全脑症状。第三页,共五十四页。2 2 2 2、辅助检查、辅助检查、辅助检查、辅助检查(1 1 1 1)血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。)血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。)血液检
5、查:血小板、凝血功能、血糖等。)血液检查:血小板、凝血功能、血糖等。(2 2 2 2)影像学检查:脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的)影像学检查:脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的)影像学检查:脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的)影像学检查:脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等,帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动帮助
6、临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况,以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。头颅计算机断层扫描(头颅计算机断层扫描(头颅计算机断层扫描(头颅计算机断层扫描(CTCTCTCT)头颅头颅头颅头颅CT CT CT CT 平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变平扫是最常用的检查。但是对超早期缺血性病变平扫是最常用的检查。但是对超
7、早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是后颅窝的脑干和和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是后颅窝的脑干和和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是后颅窝的脑干和和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感,特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出。小脑梗死更难检出。小脑梗死更难检出。小脑梗死更难检出。在超早期阶段(发病在超早期阶段(发病在超早期阶段(发病在超早期阶段(发病6 6 6 6 小时内),小时内),小时内),小时内),CT CT CT CT 可以发现一些轻微可以发现一些轻微可以发现一些轻微可以发现一些轻微的改变:大脑中动脉高密度征;皮质边缘(尤其是岛叶)以的改变:大脑中动脉高密度征;皮质边缘(
8、尤其是岛叶)以的改变:大脑中动脉高密度征;皮质边缘(尤其是岛叶)以的改变:大脑中动脉高密度征;皮质边缘(尤其是岛叶)以及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等。通常平扫在临及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等。通常平扫在临及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等。通常平扫在临及豆状核区灰白质分界不清楚;脑沟消失等。通常平扫在临床上已经足够使用床上已经足够使用床上已经足够使用床上已经足够使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)。若进行。若进行。若进行。若进行CT CT CT CT 血管成像,灌注成像,血管成像,灌注成像,血管成像,灌注成像,血管成像,灌注成像,或要排除肿瘤、炎症
9、等则需注射造影剂增强显像。或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。第四页,共五十四页。第五页,共五十四页。症状(zhngzhung)后3小时 四天(s tin)后 第六页,共五十四页。头颅磁共振(头颅磁共振(头颅磁共振(头颅磁共振(MRIMRI)标准的标准的标准的标准的MRI MRI 序列(序列(序列(序列(T1T1、T2T2和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像和质子相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像和质子相)对发病几
10、个小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像(DWIDWI)可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。)可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。)可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。)可以早期显示缺血组织的大小、部位,甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到早期梗死的诊断敏感性达到早期梗死的诊断敏感性达到早期梗死的诊断敏感性达到88%88%100%100%,特异性达到,特异性达到,特异性达到,特异性达到95%95%100%100%。灌注加权成像(。灌注加权成像(。灌注加权成像
11、(。灌注加权成像(PWIPWI)是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对(xingdu)(xingdu)血液动力学改变的成像。灌注加权改血液动力学改变的成像。灌注加权改血液动力学改变的成像。灌注加权改血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大,目前认为弥散变的区域较弥散加权改变范围大,目前认为弥散变的区域较弥散加权改变范围大,目前认为弥散变的区域较弥散加权改变范围大,目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带。灌注不匹配区域为半暗带。灌注不匹配区域为半暗带。灌注不匹配区域
12、为半暗带。第七页,共五十四页。经颅多普勒超声(经颅多普勒超声(经颅多普勒超声(经颅多普勒超声(TCDTCDTCDTCD)对判断颅内外血管狭窄或闭塞对判断颅内外血管狭窄或闭塞对判断颅内外血管狭窄或闭塞对判断颅内外血管狭窄或闭塞(bs)(bs)(bs)(bs)、血管痉挛、侧枝循环建立程度、血管痉挛、侧枝循环建立程度、血管痉挛、侧枝循环建立程度、血管痉挛、侧枝循环建立程度有帮助。最近,应用于溶栓治疗的监测,有帮助。最近,应用于溶栓治疗的监测,有帮助。最近,应用于溶栓治疗的监测,有帮助。最近,应用于溶栓治疗的监测,对预后判断有参考意义。对预后判断有参考意义。对预后判断有参考意义。对预后判断有参考意义。
13、血管影像血管影像血管影像血管影像 虽然现代的血管造影已经达到虽然现代的血管造影已经达到虽然现代的血管造影已经达到虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平,但是对于脑了微创、低风险水平,但是对于脑了微创、低风险水平,但是对于脑了微创、低风险水平,但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管梗死的诊断没有必要常规进行血管梗死的诊断没有必要常规进行血管梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影(造影数字减影(造影数字减影(造影数字减影(DSADSADSADSA)检查。在开展)检查。在开展)检查。在开展)检查。在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判血管内介入治疗、动脉内溶栓、判血管内介入治疗、动脉内溶栓
14、、判血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面断治疗效果等方面断治疗效果等方面断治疗效果等方面DSA DSA DSA DSA 很有帮助,很有帮助,很有帮助,很有帮助,但仍有一定的风险。但仍有一定的风险。但仍有一定的风险。但仍有一定的风险。磁共振血管成像(磁共振血管成像(磁共振血管成像(磁共振血管成像(MRAMRAMRAMRA)、)、)、)、CT CT CT CT 血管成像(血管成像(血管成像(血管成像(CTACTACTACTA)等是无创的检查,)等是无创的检查,)等是无创的检查,)等是无创的检查,对判断受累血管、治疗效果有一对判断受累血管、治疗效果有一对判断受累血管、治疗效果有一对判断受累
15、血管、治疗效果有一定的帮助。定的帮助。定的帮助。定的帮助。第八页,共五十四页。脑梗死脑梗死-治疗治疗(zhlio)(zhlio)脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的病脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的病脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的病脑梗死的治疗不能一概而论,应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化强的治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化强的
16、治疗方案,实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般治疗。在一般治疗。在一般治疗。在一般(ybn)(ybn)内科支持治疗的基础上,可酌情内科支持治疗的基础上,可酌情内科支持治疗的基础上,可酌情内科支持治疗的基础上,可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期(通常按病程可分为急性期(通常按病程可分为急性期(通常按病程可分为急性期(1 1 个月),恢复期(个月),恢复期(个月),恢复期(个月),恢复期(2 26 6 个月)和后遗症
17、期(个月)和后遗症期(个月)和后遗症期(个月)和后遗症期(6 6个月以后)。重点是急个月以后)。重点是急个月以后)。重点是急个月以后)。重点是急性期的分型治疗,腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是性期的分型治疗,腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是性期的分型治疗,腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是性期的分型治疗,腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是改善循环;大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压,防改善循环;大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压,防改善循环;大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压,防改善循环;大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝形成。在止脑疝形成。在止脑疝形成。在止脑疝形成。在6 220/120mmHg220/120mmHg
18、,则应给,则应给,则应给,则应给予缓慢降血压治疗,并严密观察血压变化,尤其防止血压降得过低。予缓慢降血压治疗,并严密观察血压变化,尤其防止血压降得过低。予缓慢降血压治疗,并严密观察血压变化,尤其防止血压降得过低。予缓慢降血压治疗,并严密观察血压变化,尤其防止血压降得过低。出血性脑梗死:出血性脑梗死:出血性脑梗死:出血性脑梗死:多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死,应使收缩压出血脑梗死,应使收缩压出血脑梗死,应使收缩压出血脑梗死,应
19、使收缩压180mmHg 180mmHg 或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg。溶栓治疗前后:溶栓治疗前后:溶栓治疗前后:溶栓治疗前后:在溶栓治疗前后,如果收缩压在溶栓治疗前后,如果收缩压在溶栓治疗前后,如果收缩压在溶栓治疗前后,如果收缩压180mmHg 180mmHg 或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg,则应及时降血压治疗,以防止发生继发性出血。最好,则应及时降血压治疗,以防止发生继发性出血。最好,则应及时降血压治疗,以防止发生继发性出血。最好,则应及时降血压治疗,以防止发生继发性出血。最好(zu ho)(zu ho)使使使使用微输液泵静注硝普
20、钠,其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平,具体用微输液泵静注硝普钠,其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平,具体用微输液泵静注硝普钠,其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平,具体用微输液泵静注硝普钠,其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平,具体用法为用法为用法为用法为1 13g/kg/min3g/kg/min。也可用利息定(压宁定)、卡维地洛、硝酸甘油等。也可用利息定(压宁定)、卡维地洛、硝酸甘油等。也可用利息定(压宁定)、卡维地洛、硝酸甘油等。也可用利息定(压宁定)、卡维地洛、硝酸甘油等。脑梗死恢复期:脑梗死恢复期:脑梗死恢复期:脑梗死恢复期:脑梗死进入恢复期后,均按高血压病的常规
21、治疗要求,口服脑梗死进入恢复期后,均按高血压病的常规治疗要求,口服脑梗死进入恢复期后,均按高血压病的常规治疗要求,口服脑梗死进入恢复期后,均按高血压病的常规治疗要求,口服病前所用的降血压药或重新调整降血压药物,使血压缓慢平稳下降,一般应使病前所用的降血压药或重新调整降血压药物,使血压缓慢平稳下降,一般应使病前所用的降血压药或重新调整降血压药物,使血压缓慢平稳下降,一般应使病前所用的降血压药或重新调整降血压药物,使血压缓慢平稳下降,一般应使血压控制在正常范围以内或可耐受的水平,以尽可能预防脑梗死复发。血压控制在正常范围以内或可耐受的水平,以尽可能预防脑梗死复发。血压控制在正常范围以内或可耐受的水
22、平,以尽可能预防脑梗死复发。血压控制在正常范围以内或可耐受的水平,以尽可能预防脑梗死复发。第十页,共五十四页。(一)内科综合支持(一)内科综合支持(zhch)(zhch)治疗治疗-2 2 2 2血糖的调控血糖的调控血糖的调控血糖的调控 脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。高血糖和低血糖都能加重表现或是应激性反应。高血糖和低血糖都能加重表现或是应激性反应。高血糖和低血糖都能加重表现或是应激性反应。高血糖和低血糖都能加重(jizhng)(jizhng)(jizhn
23、g)(jizhng)脑损伤。脑损伤。脑损伤。脑损伤。血糖超过血糖超过血糖超过血糖超过11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L11.1mmol/L时,应立即给予胰岛素治时,应立即给予胰岛素治时,应立即给予胰岛素治时,应立即给予胰岛素治疗,将血糖控制在疗,将血糖控制在疗,将血糖控制在疗,将血糖控制在8.3mmol/L8.3mmol/L8.3mmol/L8.3mmol/L以下。以下。以下。以下。低血糖:可用低血糖:可用低血糖:可用低血糖:可用10%-20%10%-20%10%-20%10%-20%葡萄糖口服,或注射纠正。葡萄糖口服,或注射纠正。葡萄糖口服,或注射纠正。葡萄糖口服,
24、或注射纠正。第十一页,共五十四页。(二)抗脑水肿、降颅高压(二)抗脑水肿、降颅高压(goy)(goy)(1 1 1 1)甘露醇:是最常使用的脱水剂,其渗透压约)甘露醇:是最常使用的脱水剂,其渗透压约)甘露醇:是最常使用的脱水剂,其渗透压约)甘露醇:是最常使用的脱水剂,其渗透压约为血浆的为血浆的为血浆的为血浆的4 4 4 4倍,用药后血浆渗透压明显增高,使脑倍,用药后血浆渗透压明显增高,使脑倍,用药后血浆渗透压明显增高,使脑倍,用药后血浆渗透压明显增高,使脑组织的水分迅速进入血液中,经肾脏排出,大约组织的水分迅速进入血液中,经肾脏排出,大约组织的水分迅速进入血液中,经肾脏排出,大约组织的水分迅速
25、进入血液中,经肾脏排出,大约8g 8g 8g 8g 甘露醇带出甘露醇带出甘露醇带出甘露醇带出100ml 100ml 100ml 100ml 水分。一般用药后水分。一般用药后水分。一般用药后水分。一般用药后10 10 10 10 分钟开始分钟开始分钟开始分钟开始利尿,利尿,利尿,利尿,2 2 2 23 3 3 3 小时作用达高峰,维持小时作用达高峰,维持小时作用达高峰,维持小时作用达高峰,维持4 4 4 46 6 6 6 小时,有小时,有小时,有小时,有反跳现象。可用反跳现象。可用反跳现象。可用反跳现象。可用20202020甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125125125125250ml250ml25
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