腹部损伤护理.ppt
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1、腹腹 部部 损损 伤伤Abdominal Trauma 第一节第一节 概述概述范畴范畴:腹腹部部创创伤伤是是指指因因各各种种致致伤伤因因素素作作用用于于腹腹部部,导致腹壁,腹腔内脏器和组织的损伤。导致腹壁,腹腔内脏器和组织的损伤。特点特点:发生率高发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害;战伤工伤、交通事故、自然灾害;涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织;包含多系统的脏器和组织;伤情复杂伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤;可同时出现多脏器和组织损伤;危险性大危险性大:大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。分类分类 闭合伤闭合伤:有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击、打击
2、、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义。有更重要的临床意义。开放伤开放伤:腹膜是否破损?腹膜是否破损?分穿透伤和非穿透伤。分穿透伤和非穿透伤。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。医源性损伤医源性损伤:如内窥镜检查。如内窥镜检查。病因病因战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴暴力强度、速度、硬度、着力部位、作暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向用力方向内脏解剖特点、功能状态、病理改变内脏解剖特点、功能状态、病理改变临床表现临床表现 空腔脏器破裂空腔脏器破裂,主要表现为弥漫性腹膜炎。,主要表现为弥漫性腹膜炎。即即腹腹痛痛、腹腹膜膜刺刺激激
3、征征等等,可可出出现现腹腹胀胀、肠肠鸣鸣音音减减弱弱或或消消失失;上上消消损损伤伤,立立即即出出现现腹腹膜膜炎炎;下下消消损损伤,腹膜炎出现较晚。伤,腹膜炎出现较晚。实实质质脏脏器器或或大大血血管管损损伤伤,主主要要表表现现为为腹腹腔腔内内(或腹膜后或腹膜后)出血,即失血性休克。出血,即失血性休克。腹腹痛痛呈呈持持续续性性,腹腹膜膜刺刺激激征征不不如如空空腔腔脏脏器器损损伤伤严严重。移动性浊音阳性。重。移动性浊音阳性。v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。v腹腹部部以以外外的的严严重重损损伤伤常常比比腹腹部部伤伤更更明明显显,易易掩盖腹部伤,延误诊断。掩
4、盖腹部伤,延误诊断。诊断诊断 受伤史受伤史:受受伤伤时时间间;暴暴力力的的性性质质、大大小小、方方向向、速速度度和和作作用部位;伤后急救处理经过。用部位;伤后急救处理经过。症状与体征症状与体征:开放伤诊断容易,注意伤道方向与出入口。开放伤诊断容易,注意伤道方向与出入口。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。诊断步骤诊断步骤:有无内脏损伤有无内脏损伤哪类脏器损伤哪类脏器损伤有无复合伤有无复合伤诊断困难可腹穿,灌洗,影像,密观,剖腹探查。诊断困难可腹穿,灌洗,影像,密观,剖腹探查。闭合性腹部损伤诊断闭合性腹部损伤诊断有无内脏损伤有无内脏损伤早期失血性休克;早期失血
5、性休克;持续腹痛伴恶心、呕吐;持续腹痛伴恶心、呕吐;有明显的腹膜刺激征;有明显的腹膜刺激征;气腹或有移动性浊音;气腹或有移动性浊音;便血、呕血或尿血;便血、呕血或尿血;直肠指检有波动感或指套血染。直肠指检有波动感或指套血染。哪类脏器损伤哪类脏器损伤恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤,恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤,结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器位和程度确定损伤脏器有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,提示系泌尿系统脏器损伤提示系泌尿系统脏器损伤有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜刺激
6、表现(同侧肩部牵涉痛同侧肩部牵涉痛)者,提者,提示上腹脏器示上腹脏器(肝或脾肝或脾)损伤损伤有下位肋骨骨折者,提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者,提示肝或脾破裂可能 有无复合伤有无复合伤腹部以外的合并伤腹部以外的合并伤腹内某一脏器的多处破裂腹内某一脏器的多处破裂腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤辅助检查辅助检查 三大常规;血、尿淀粉酶;三大常规;血、尿淀粉酶;X线检查线检查:伤道造影伤道造影(sinography)、血管、血管造影、胸腹平片造影、胸腹平片:50ml气体可显现,腹气体可显现,腹膜后积气等;选择性动脉造影;膜后积气等;选择性动脉造影;超超:实质脏器准确率在实质脏器
7、准确率在90%以上。以上。1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于于B超超诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis)诊断准确率较高,诊断准确率较高,90%以上以上禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔灌洗腹腔灌洗诊断性诊断性剖腹探查术指针剖腹探查术指针腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大
8、腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体膈下游离气体 胃肠出血胃肠出血RBC进行性下降进行性下降血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势积极抗休克而情况不见好转或继续恶化积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查;边抢救、边问诊、边检查;首先发现并处理威胁生命的损伤,如气道梗首先发现并处理威胁生命的损伤,如气道梗阻、张力性气胸等;阻、张力性气胸等;判断
9、有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要;判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要;诊断不明者需严密观察。诊断不明者需严密观察。注意探查顺序注意探查顺序:先肝脾,后胃肠,再肾输尿管先肝脾,后胃肠,再肾输尿管膀胱,必要时切开胃结肠韧带,探查胰和胃膀胱,必要时切开胃结肠韧带,探查胰和胃后壁。后壁。处理原则处理原则:先止血后修补,先重后轻先止血后修补,先重后轻 病病 例例患者,男,患者,男,7岁。主诉:跌伤岁。主诉:跌伤8小时。小时。病病史史:8小小时时前前,患患儿儿不不慎慎从从3米米高高处处跌跌下下,左左侧侧身身体体着着地地于于硬硬物物上上,伤伤后后出出现现左左侧侧季季肋肋部部疼疼痛痛,呈呈持持续续性性隐隐痛
10、痛,呕呕吐吐一一次次,为为胃胃内内容容物物,无无咖咖啡啡色色样样液液或或鲜鲜血血,无无昏迷,无咯血,既往史无特殊。昏迷,无咯血,既往史无特殊。检检查查:T36.8,P120次次/分分,R26次次/分分,BP10/6kpa。发发育育营营养养正正常常,神神清清,表表情情淡淡漠漠,检检查查合合作作,口口唇唇、甲甲床床苍苍白白,外外耳耳道道、鼻鼻腔腔、口口腔腔无无血血性性液液体体或或血血凝凝块块,颈颈软软。双双肺肺呼呼吸吸音音清清晰晰,未未闻闻及及干干、湿湿罗罗音音,心心率率120次次/分分,未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。腹腹平平坦坦,左左上上腹腹有有一一约约53cm淤淤斑斑,压压痛痛明明显显,有
11、有肌肌紧紧张张,无无反反跳跳痛痛,腹腹部部移移 动动 性性 浊浊 音音 阳阳 性性,肠肠 鸣鸣 音音 减减 弱弱。血血 常常 规规:RBC3.651012/L,Hb110g/L,WBC7.5109/L,N80%,L20%。腹穿抽出不凝血。腹穿抽出不凝血2ml。1.写出本病的诊断及诊断依据写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则拟出治疗原则1.1.诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂 失血性休克失血性休克 依据依据:受伤史受伤史左季肋痛,呈隐痛左季肋痛,呈隐痛 P120P120次次/分,分,R26R26次次/分,分,BP10/6kpaBP10/6kpa,表情淡,表情淡漠,口唇、甲床苍白漠,口唇、
12、甲床苍白左上腹压痛明显,有左上腹压痛明显,有肌紧张,移浊阳性肌紧张,移浊阳性腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2ml2ml,RBCRBC降低。降低。2.2.立即进行剖腹探查术立即进行剖腹探查术治疗治疗 现场急救现场急救:优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABC内脏脱出不能强行回纳内脏脱出不能强行回纳诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂迅速建立静脉通道,及时补液输血迅速建立静脉通道,及时补液输血妥善处理伤口,及时止血、包扎、固定妥善处理伤口,及时止血、包扎、固定非手术治疗非手术治疗动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征不随便搬动患者不随便搬动患者不使用镇痛剂
13、不使用镇痛剂禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压抗休克抗休克广谱抗生素广谱抗生素 确定性手术治疗确定性手术治疗:剖腹探查剖腹探查手术前准备手术前准备:吸氧,建立静脉通道,补充血容量,交叉配血,吸氧,建立静脉通道,补充血容量,交叉配血,如有休克,迅速输血,放置胃管、尿管,静滴抗如有休克,迅速输血,放置胃管、尿管,静滴抗生素,开放伤注射破伤风抗毒素生素,开放伤注射破伤风抗毒素1500u 1500u。手术手术:经右腹直肌切口或正中切口经右腹直肌切口或正中切口先止血后修补,先处理污染重的后污染轻的先止血后修补,先处理污染重的后污染轻的清理、引流腹腔清理、引流腹腔:生理盐水冲洗腹腔,放置引流生理盐水冲洗腹腔,放
14、置引流术后处理术后处理:禁食,胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器禁食,胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养、防治感染、处理并发症功能及营养、防治感染、处理并发症第二节第二节 常见腹部创伤常见腹部创伤 腹壁损伤腹壁损伤闭合伤闭合伤常见挫伤和血肿。常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理;挫伤不需要处理;血肿为不移动的触痛性包块,血肿为不移动的触痛性包块,可保守治疗,或手术清除血肿。可保守治疗,或手术清除血肿。开放伤开放伤非穿透性伤应行清创术;非穿透性伤应行清创术;穿透性伤应先剖腹探查,后清创。穿透性伤应先剖腹探查,后清创。脾破裂脾破裂splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官
15、。腹部内脏中最容易受损伤的器官。脾脾脏脏长长约约1274cm,重重约约150200克克,被被9、10、11肋所掩盖。血流量肋所掩盖。血流量350L/d。主要危险大出血,单纯伤主要危险大出血,单纯伤10死亡率。死亡率。包包膜膜下下破破裂裂(被被膜膜完完整整、实实质质撕撕裂裂)、中中央央破破裂裂(实实质质内内破破裂裂)和和真真性性破破裂裂(实实质质+被被膜膜),后后者最为常见。者最为常见。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位,腹内出血,腹膜刺激征。受伤部位,腹内出血,腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一,保脾第二。保命第一,保脾第二。脾脏损伤脾脏损伤:
16、保守治疗保守治疗适应证适应证:血液动力学稳定;血液动力学稳定;腹膜刺激征不明显;腹膜刺激征不明显;影象学提示血肿包裹在脾内;影象学提示血肿包裹在脾内;无活动性出血现象;无活动性出血现象;具有随时中转手术条件;具有随时中转手术条件;能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。脾脏损伤脾脏损伤:分级分级级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固
17、止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术 脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植全脾切除自体脾组织移植 脾脏损伤脾脏损伤:手术方法手术方法脾切除术脾切除术:脾破裂脾破裂级;病理性脾脏破裂级;病理性脾脏破裂多发伤或腹内其它脏器伤。多发伤或腹内其它脏器伤。脾脏部分切除术脾脏部分切除术:脾破裂脾破裂级级脾修补术脾修补术:脾破裂脾破裂I I、II II级级脾动脉结扎术脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂自体脾移植术自体脾移植术:全脾切除后全脾切除后2320.30.4cm脾组织片,移植量为脾组织片,移植量为1/3脾脏脾脏保脾原则保脾原则:先保命后保脾是基本原
18、则。先保命后保脾是基本原则。年龄越小越优先选择脾保留性手术。年龄越小越优先选择脾保留性手术。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。联合应用几种术式更为安全实际。联合应用几种术式更为安全实际。脾脏损伤脾脏损伤:延迟性脾破裂延迟性脾破裂外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿,织包绕而形成局限性血肿,36-4836-48小时小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点特点:伤后有间歇期,症状大部分缓解;伤后有间歇期,症状大部分缓解;再次破裂一般发生在两周以内。再次破裂一般发生在两周以
19、内。表现表现:失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎治疗治疗:脾脏切除脾脏切除脾脏损伤脾脏损伤:暴发性感染暴发性感染OPSIOverwhelming Postsplenectomy Infection,OPSI1952年,年,King发现。发现。主要发生在儿童。主要发生在儿童。死亡率死亡率:50%-80%。主要病原主要病原:肺炎球菌肺炎球菌(Pneumococcus)死亡时间死亡时间:24小时以内小时以内突发突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷,恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷,伴随伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。、低血糖、电解质紊乱、休克。病案思考病案思考男,男,50岁。主诉岁。主诉
20、:左胸部外伤左胸部外伤3天。天。病史病史:入院前入院前3天,骑车上班,不慎跌倒,左下胸部被天,骑车上班,不慎跌倒,左下胸部被车把撞伤,伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步车把撞伤,伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步行约行约2里路回家休息,里路回家休息,8小时后腹痛突然加剧,并感头小时后腹痛突然加剧,并感头晕、乏力、口渴,烦躁不安,急诊入院。晕、乏力、口渴,烦躁不安,急诊入院。体检体检:T36,P110次次/分,分,R24次次/分,分,BP10/6kpa。发。发育营养中等,神志清楚,急性病容,贫血貌,颈软,育营养中等,神志清楚,急性病容,贫血貌,颈软,气管居中,心肺阴性。腹式呼吸减弱,左季肋部
21、见气管居中,心肺阴性。腹式呼吸减弱,左季肋部见46cm2大小淤血班、局部压痛明显,全腹压痛、反跳大小淤血班、局部压痛明显,全腹压痛、反跳痛,以左上腹为甚,移浊痛,以左上腹为甚,移浊(+),肠鸣弱。,肠鸣弱。辅查辅查:RBC31012/L,Hb80g/L,WBC5109/L,尿常,尿常规正常。规正常。X线腹透左膈升高,活动受限,膈下无游离线腹透左膈升高,活动受限,膈下无游离气体。腹穿气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。问问:诊断及依剧、治疗要点诊断及依剧、治疗要点诊断诊断:外伤性脾破裂外伤性脾破裂(被膜下破裂转被膜下破裂转为真性破裂为真性破裂)、失血性休克、弥
22、漫、失血性休克、弥漫性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤脾脏损伤脾脏损伤腹腔内出血腹腔内出血脾热脾热腹腔内化脓性感染腹腔内化脓性感染血管栓塞性疾病血管栓塞性疾病肝性脑病肝性脑病 早期早期上消化道出血上消化道出血粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻胰尾、胃底、结肠脾曲损伤胰尾、胃底、结肠脾曲损伤肝破裂肝破裂rupture of liver体积大,重量大,质地脆,易受伤体积大,重量大,质地脆,易受伤血运丰富,结构功能复杂,死亡率和并发症率高血运丰富,结构功能复杂,死亡率和并发症率高诊断要点诊断要点:受伤部位,休克表现,腹部体征,辅检。受伤部位,休克表现,腹部体征,辅检。处理原则处理原则:早
23、期手术。有效止血,彻底清创,防止早期手术。有效止血,彻底清创,防止胆瘘,充分引流。胆瘘,充分引流。手术方法手术方法:缝合缝合(suture)、填塞、填塞(packing)肝动脉结扎肝动脉结扎(hepatic artery ligation)切除切除(resection)、补片修补、补片修补(mesh hepatorrhaphy)肝门阻断肝门阻断(inflow occlusion)肝损伤分级肝损伤分级美国创伤外科学会美国创伤外科学会(AAST)1994年分为年分为-级。级。级级:深度深度1cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%肝表面积的包肝表面积的包膜下小血肿;膜下小血肿;级级:占肝表面占肝表面10
24、%50%的包膜下血的包膜下血肿或肿或2 cm的肝实质内血肿,或伴活动性出血的深的肝实质内血肿,或伴活动性出血的深1-3cm,而,而10 cm的裂伤;的裂伤;级级:是包膜下大血肿是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血,或肝实质内血肿伴活动性出血,或肝实质内血肿2cm或扩展,或肝或扩展,或肝裂伤深度裂伤深度3cm;级级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血,肝实质破裂肝实质内血肿破裂伴活动性出血,肝实质破裂达达25%50%的肝叶;的肝叶;级级:肝实质破裂肝实质破裂50%的肝叶,近肝静脉损伤的肝叶,近肝静脉损伤(即肝即肝后腔静脉或主肝静脉损伤后腔静脉或主肝静脉损伤);级级是
25、肝撕脱伤。是肝撕脱伤。肝损伤修补术肝损伤修补术1 1剪去创缘碎片剪去创缘碎片22间断褥式缝合间断褥式缝合3 3大网膜覆盖止血大网膜覆盖止血胰腺损伤胰腺损伤 injury of pancreas受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。损伤特点损伤特点:位置隐蔽,合并伤多,死亡率高。位置隐蔽,合并伤多,死亡率高。诊断要点诊断要点:上腹部受伤史,腹膜刺激征,休克,血、上腹部受伤史,腹膜刺激征,休克,血、尿、腹液淀粉酶高,超和提示。尿、腹液淀粉酶高,超和提示。治疗原则治疗原则:全面探查,彻底清创、止血、引流、保留全面探查,彻底清创、止血、引流、保留胰腺功
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