邯郸市卫生局版住院病历评估标准解析.ppt
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1、住院病历书写质量评估标准住院病历书写质量评估标准 曲周县医院曲周县医院 朱士奎朱士奎 二二0一三年十二月一三年十二月 1.产科:未填写新生儿出生体重产科:未填写新生儿出生体重1分。分。2.新生儿期入院患儿:未填写新生儿出生体重和新生儿入院体重新生儿期入院患儿:未填写新生儿出生体重和新生儿入院体重 1分分项。项。主要在儿科(新生儿科)、儿外科、心外科。3.身份证号缺如(无名氏、未上户口儿童除外)身份证号缺如(无名氏、未上户口儿童除外)1分。分。姓名为无名氏的,或者2010年11月1日第六次人口普查之后的可以缺如,其它都应该采集到的。4.首页入院时间记录与出院记录、入院记录和体温单标注不一致首页入
2、院时间记录与出院记录、入院记录和体温单标注不一致 1分。分。5.首页出院时间与出院记录、体温单不一致首页出院时间与出院记录、体温单不一致1分。分。6.住院天数未填写或填写错误住院天数未填写或填写错误1 分。分。当天入院次日出院住院天数为1天。当天来当天走也是1天。7.门(急)诊诊断与住院通知单上称谓不一致(受空间所限,填满为止)门(急)诊诊断与住院通知单上称谓不一致(受空间所限,填满为止)2分。分。8.出院诊断未填写出院诊断未填写10分。分。9.出院诊断与出院记录、入院记录中的不一致出院诊断与出院记录、入院记录中的不一致 3分。分。10.出院诊断中的主要诊断不正确出院诊断中的主要诊断不正确2分
3、。分。一、病案首页、住院通知书一、病案首页、住院通知书一、病案首页、住院通知书一、病案首页、住院通知书 11.入院病情填写错误入院病情填写错误 1/项。项。包括有、临床未确定、情况不明、无共4个选项。举例:“有”患者入院诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌,就是“有”。“临床未确定”患者入院诊断“乳腺肿物”,出院时诊断为乳腺癌或乳腺纤维瘤,就应该填写临床未确定。“情况不明”乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断,就是情况不明。“无”在住院期间新发生的,入院时无对应本出院诊断的诊断条目,就是无。12.病理
4、诊断、病理号未填写或填写错误病理诊断、病理号未填写或填写错误2/项。项。是指本次住院新获得的患者的病理诊断,既往的不算。13.过敏药物未填写或填写错误过敏药物未填写或填写错误2分。分。14.ABO、Rh血型其中之一未填写或填写错误血型其中之一未填写或填写错误2分。分。15.无主(副主)任医师签字无主(副主)任医师签字5分。分。一、病案首页、住院通知书一、病案首页、住院通知书一、病案首页、住院通知书一、病案首页、住院通知书 16.手术信息未填写(指手术科室,并做了手术的病历)手术信息未填写(指手术科室,并做了手术的病历)10分。分。指遗漏、空白。17.手术信息(日期、级别、名称、手术医师、愈合等
5、级、麻醉方式、麻手术信息(日期、级别、名称、手术医师、愈合等级、麻醉方式、麻醉医师)填写错误醉医师)填写错误3分。分。有一个信息填写错误即扣3分。18.操作信息未填写或填写错误(如穿刺等操作)操作信息未填写或填写错误(如穿刺等操作)3分。分。19.除单列项目外的某项空项漏项或填写有缺陷,包括编码,还包括现除单列项目外的某项空项漏项或填写有缺陷,包括编码,还包括现住址、户口地址和工作单位的地址是否填写详细住址、户口地址和工作单位的地址是否填写详细项。项。20.住院通知单住院通知单某项空项漏项或填写缺陷某项空项漏项或填写缺陷1/项。项。一、病案首页、住院通知书一、病案首页、住院通知书一、病案首页、
6、住院通知书一、病案首页、住院通知书 1.缺出院(死亡)记录缺出院(死亡)记录10分。分。2.产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印产科无婴儿出院记录,无新生儿脚印10分。分。3.不足不足24小时出院的缺小时出院的缺24小时内入出院记录小时内入出院记录10分。分。4.不足不足24小时死亡的缺小时死亡的缺24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录 10分。分。5.出院记录所诉内容和病历中不一致(如主诉、查体、辅助检查等)出院记录所诉内容和病历中不一致(如主诉、查体、辅助检查等)3分。分。6.入院情况:未规范书写的(主诉入院情况:未规范书写的(主诉+查体查体+有价值的辅助检查有价值的辅助检查+有意义的既有意
7、义的既往史)往史)2分。分。7.入院诊断:与首次上级医师查房中的诊断不一致入院诊断:与首次上级医师查房中的诊断不一致2分。分。8.诊疗经过:缺诊断依据、诊断的疾病名称(有多个疾病逐个书写)诊疗经过:缺诊断依据、诊断的疾病名称(有多个疾病逐个书写)3分。分。9.缺治疗原则、效果及转归(入出院诊断不符及未能明确诊断的病例按缺治疗原则、效果及转归(入出院诊断不符及未能明确诊断的病例按 要求书写)要求书写)3 分。分。二、二、二、二、出院记录出院记录出院记录出院记录、死亡记录、死亡记录、死亡记录、死亡记录 10.出院情况:出院情况:记录不规范(一般情况记录不规范(一般情况+查体查体+出院后有重要参考价
8、值的辅助检查结果)出院后有重要参考价值的辅助检查结果)1分分.查体内容缺失(如单纯写查体内容缺失(如单纯写“查体未见异常查体未见异常”,或,或“心肺腹查体正常心肺腹查体正常”等)等)2分。分。尤其是与本次住院疾病密切相关的内容写上,如心律失常病人,把心率,心律写明;外科手术的切口愈合情况要写明。11.出院医嘱:出院医嘱:缺如缺如3分。分。未向患者交待在饮食、休息、康复等方面需注意的事项未向患者交待在饮食、休息、康复等方面需注意的事项1分。分。出院用药名称、用法、用量等书写不具体,不清楚出院用药名称、用法、用量等书写不具体,不清楚 1分。分。缺随诊交待及复查内容缺随诊交待及复查内容1分。分。12
9、.死亡记录中死亡时间不具体(应具体到分钟)或与体温单、护理记录死亡记录中死亡时间不具体(应具体到分钟)或与体温单、护理记录不符不符5分。分。13死亡记录中诊疗经过没有重点记录病情演变和抢救经过死亡记录中诊疗经过没有重点记录病情演变和抢救经过1分。分。二、二、二、二、出院记录出院记录出院记录出院记录、死亡记录、死亡记录、死亡记录、死亡记录 14.死亡原因描述不完整、不到位死亡原因描述不完整、不到位2分分。如乳腺癌晚期,两肺广泛转移,呼吸、循环衰竭。15.其他空项漏项其他空项漏项1项项二、二、二、二、出院记录出院记录出院记录出院记录、死亡记录、死亡记录、死亡记录、死亡记录 1.缺入院记录或入院记录
10、未在缺入院记录或入院记录未在24小时内完成小时内完成10分。分。2.入院记录与首次病程反映的病人情况不一致(主诉、临床表现、辅助入院记录与首次病程反映的病人情况不一致(主诉、临床表现、辅助检查等)检查等)5分。分。3.一般项目填写不全或与首页信息不一致一般项目填写不全或与首页信息不一致0.5/项。项。4.缺主诉或现病史缺主诉或现病史10分。分。5.主诉叙述不完整,不能导出第一诊断主诉叙述不完整,不能导出第一诊断3分。分。6.主诉描述不够简明扼要,未突出重点主诉描述不够简明扼要,未突出重点1分。分。7.主诉中的时间数字非阿拉伯数字主诉中的时间数字非阿拉伯数字1分。分。8.主诉与现病史不对应(叙述
11、时间及内容)主诉与现病史不对应(叙述时间及内容)1分。分。9.现病史中发病诱因描述不清现病史中发病诱因描述不清1分。分。无明显诱因的,如实写成“无明显诱因”。10.现病史中起病时间描述不清或正叙、倒叙混用现病史中起病时间描述不清或正叙、倒叙混用1分。分。11.现病史中症状描述不全,主要疾病的发展变化描述不清现病史中症状描述不全,主要疾病的发展变化描述不清1分。分。三、三、三、三、入院记入院记入院记入院记录录录录 12.现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称等忘记加“”0.5/项项.13.现病史中发病后诊治情况及结果记述不清现病史中发病后诊治情况
12、及结果记述不清1分。分。14.现病史中与本次住院有关的重要阴性症状缺如,伴随症状与主要症状现病史中与本次住院有关的重要阴性症状缺如,伴随症状与主要症状之间相互关系记录不清之间相互关系记录不清1分。分。15.现病史中发病以来的一般情况未记述或记录不清现病史中发病以来的一般情况未记述或记录不清1分。分。16缺既往史、个人史、婚姻史、家族史缺既往史、个人史、婚姻史、家族史(儿童应有生产史、喂养史,女性儿童应有生产史、喂养史,女性患者应有月经及生育史患者应有月经及生育史)项。项。17.既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷既往史中与主要诊断相关的内容有缺陷1分分。如诊断丙肝,未记录输血史情况。18.既往史
13、中记录内容不完整(既往一般健康状况、疾病史;传染病史;既往史中记录内容不完整(既往一般健康状况、疾病史;传染病史;预防接种史;药物及其他过敏史;手术、外伤及输血史;系统回顾无特预防接种史;药物及其他过敏史;手术、外伤及输血史;系统回顾无特殊)殊)1分。分。19.个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷个人史中与主要诊断相关的内容有缺陷1分。分。如如诊断肝硬化,既往史中无饮酒史,饮酒量的记述。三、三、三、三、入院记入院记入院记入院记录录录录 20.个人史中记录内容不完整(出生地及长期居留地,是否到过地方病或传个人史中记录内容不完整(出生地及长期居留地,是否到过地方病或传染病流行地区及接触情况;生活习惯
14、,是否烟酒或其他嗜好及其用量和染病流行地区及接触情况;生活习惯,是否烟酒或其他嗜好及其用量和年限;有无工业毒物、粉尘、放射物质接触史;有无性病冶游史)年限;有无工业毒物、粉尘、放射物质接触史;有无性病冶游史)1分。分。21.女性生育情况表述格式错误或数字矛盾女性生育情况表述格式错误或数字矛盾1分。分。足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。22.家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷1分。分。23.诊断为遗传性疾病的,家族史中病史询问少于三代家庭(曾祖父,曾外诊断为遗传性疾病的,家族史中病史询问少于三代家庭(曾祖父,曾外祖父)祖父)1分。分。24.家族史中父母、
15、兄弟、姐妹及子女有死亡者,未记录死亡原因及年龄家族史中父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者,未记录死亡原因及年龄1分。分。死亡原因不清楚的,记述为死亡原因不详,不写就视为遗漏。25.缺体格检查缺体格检查10分。分。26.体格检查记录不准确、有漏项体格检查记录不准确、有漏项1分。分。27.体格检查中生命体征数据缺如或与护理体温单上标注的不一致难以做出体格检查中生命体征数据缺如或与护理体温单上标注的不一致难以做出合理解释合理解释0.5/处。处。三、三、三、三、入院记入院记入院记入院记录录录录 28.体格检查中脉搏与心率不一致(房颤除外)体格检查中脉搏与心率不一致(房颤除外)1分。分。29.体格检查顺序颠
16、倒体格检查顺序颠倒1分。分。30.体格检查中缺某个系统的检查记录或遗漏主要的阳性体征体格检查中缺某个系统的检查记录或遗漏主要的阳性体征3分分.31.体格检查中遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征体格检查中遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征3分。分。32.体格检查中需写专科情况的病历缺专科检查体格检查中需写专科情况的病历缺专科检查3分。分。33.体格检查中专科情况查体不准确体格检查中专科情况查体不准确,记录有缺陷记录有缺陷2分。分。34.辅助检查缺项(无标题或内容)辅助检查缺项(无标题或内容)2分。分。辅助检查项目不应缺如,没有辅助检查的,写明“无”35.辅助检查采纳入院后的检查结果辅助检查采纳入院后的检查结
17、果1分。分。36.辅助检查抄写未分类及按检查日期顺序记录辅助检查抄写未分类及按检查日期顺序记录0.5分。分。37.辅助检查采纳外院资料未写明医疗机构名称、检查号、辅助检查采纳外院资料未写明医疗机构名称、检查号、检查日期检查日期0.5/项项38.初步、出院诊断缺如或书写错误初步、出院诊断缺如或书写错误5分。分。39.初步诊断与首次病程的初步诊断不一致初步诊断与首次病程的初步诊断不一致2分。分。三、三、三、三、入院记入院记入院记入院记录录录录 40.初步、修正、补充、出院诊断疾病名称不规范,排序有缺陷初步、修正、补充、出院诊断疾病名称不规范,排序有缺陷1/项。项。41.初步、修正、补充、出院诊断缺
18、医师签名初步、修正、补充、出院诊断缺医师签名1项。项。42.修正诊断、补充诊断、出院诊断未书写诊断时间修正诊断、补充诊断、出院诊断未书写诊断时间0.5项。项。43.修正诊断未列出所有疾病名称修正诊断未列出所有疾病名称1分。分。44.修正诊断和补充诊断两者位置未按照时间排列(哪个时间在先,哪个位修正诊断和补充诊断两者位置未按照时间排列(哪个时间在先,哪个位置在上)置在上)1分。分。45.修正诊断和补充诊断在病程中诊断依据未体现修正诊断和补充诊断在病程中诊断依据未体现 2分。分。46.需要修正(补充)诊断的病历中修正(补充)诊断缺如需要修正(补充)诊断的病历中修正(补充)诊断缺如2分。分。47.应
19、写再次入院记录而未写再次入院记录应写再次入院记录而未写再次入院记录3分。分。48.再次入院记录格式不规范或第一次住院情况内容不全再次入院记录格式不规范或第一次住院情况内容不全 2分。分。49.再次入院记录本次入院情况中缺本次发病以来的一般情况再次入院记录本次入院情况中缺本次发病以来的一般情况1分。分。50.其他空项漏项其他空项漏项1项项三、三、三、三、入院记入院记入院记入院记录录录录 1.首次病程记录缺如或未在入院首次病程记录缺如或未在入院8小时内完成小时内完成10分。分。2.首次病程记录无本院执业医师签字首次病程记录无本院执业医师签字10分。分。3.首次病程记录中缺病例特点、诊断依据、鉴别诊
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