犬伤处置及犬伤门诊规范化建设.ppt
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1、犬伤暴露后疫苗注射犬伤暴露后疫苗注射及犬伤门诊规范化建设及犬伤门诊规范化建设第一页,编辑于星期五:十四点十一分。狂犬病狂犬病几乎几乎100死亡死亡只要严格遵守咬伤后处理原则只要严格遵守咬伤后处理原则 狂犬病完全可预防狂犬病完全可预防每年仍然有大量患者死于暴露后的每年仍然有大量患者死于暴露后的 不治疗或不恰当的治疗不治疗或不恰当的治疗第二页,编辑于星期五:十四点十一分。狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性v对对脂脂溶溶剂剂(肥肥皂皂水水、氯氯仿仿、丙丙酮酮等等)、乙乙醇醇、甲甲醛醛、碘碘制制剂剂以以及及季季胺胺类类化合物、酸(化合物、酸(PH 4PH 4以下),碱(以下),碱(PH 10PH
2、 10以上)敏感,容易被杀灭以上)敏感,容易被杀灭v对对日日光光、紫紫外外线线和和热热敏敏感感,病病毒毒悬悬液液经经56 56 30306060分分钟钟或或100 100 2 2分分钟钟即失去活力,因此也易被巴氏消毒法消毒即失去活力,因此也易被巴氏消毒法消毒v不易被酚或来苏尔溶液杀灭不易被酚或来苏尔溶液杀灭v对干燥、反复冻融有一定抵抗力对干燥、反复冻融有一定抵抗力第三页,编辑于星期五:十四点十一分。4儿童易受狂犬的攻击,且头面部咬伤居多。狂犬病患者中典型三恐(恐风、恐水、恐光)病症占6040%为不典型症状。第四页,编辑于星期五:十四点十一分。52.2.狂犬病致病机理狂犬病致病机理通过神经进入分
3、泌腺体:通过神经进入分泌腺体:在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统病毒在伤口周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒第五页,编辑于星期五:十四点十一分。6野生动物野生动物与与家畜家畜是狂犬病的主要传染源。是狂犬病的主要传染源。n=1753.3.狂犬病的传染源狂犬病的传染源第六页,编辑于星期五:十四点十一分。7狂犬病毒属负链RNA病毒。对肥皂水、新洁尔灭、84消毒水等去污剂以及碘酒、丙酮等脂溶剂敏感。狂犬
4、病毒可诱导机体产生保护性的抗体。4.4.狂犬病毒的特性狂犬病毒的特性第七页,编辑于星期五:十四点十一分。8子弹状的狂犬病毒子弹状的狂犬病毒第八页,编辑于星期五:十四点十一分。9病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体病毒感染细胞后形成嗜酸性或嗜碱性包涵体 狂犬病毒感染后在脑细胞的胞浆内出现嗜酸性圆形或椭圆形的包涵体,可供辅助诊断。第九页,编辑于星期五:十四点十一分。人狂犬病预防原则人狂犬病预防原则v人狂犬病预防:人狂犬病预防:暴露前免疫暴露前免疫 暴露后处置(预防性治疗)暴露后处置(预防性治疗)v 暴露的定义:暴露的定义:指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、
5、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤。第十页,编辑于星期五:十四点十一分。一、暴露前免疫一、暴露前免疫v定义:指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种定义:指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种v疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且疫苗为细胞培养或鸡培纯化疫苗。且符合符合20052005年国家药典年国家药典(2.5IU/ml2.5IU/ml)v适用人群:适用人群:n具有暴露于狂犬病风险的人群:具有暴露于狂犬病风险的人群:n与犬猫等动物接触较多的人员;与犬猫等动物接触较多的人员;n 狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂
6、犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员;病人的医务人员;n前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童。第十一页,编辑于星期五:十四点十一分。暴露前免疫程序暴露前免疫程序v基础免疫基础免疫 0、7、21(或(或28)天各接种)天各接种1剂剂v 加强免疫加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者,完成基础免疫持续暴露于狂犬病风险者,完成基础免疫 后,后,在没有动物致伤的情况下:在没有动物致伤的情况下:1年后加强年后加强1针,以后每隔针,以后每隔3-5年年加强加强1针,可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。针,可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。who
7、who建议:定期测定抗体水平,低于建议:定期测定抗体水平,低于0.5IU/ml0.5IU/ml加强。加强。第十二页,编辑于星期五:十四点十一分。疫苗接种禁忌症疫苗接种禁忌症v对该种狂犬病疫苗过敏者禁用对该种狂犬病疫苗过敏者禁用v 严重免疫缺陷的病人禁用严重免疫缺陷的病人禁用v 妊妊娠娠妇妇女女、发发热热及及各各种种疾疾病病、过过敏敏性性体体质质、使使用用类类固固醇醇和和免免疫疫抑抑制制剂剂者者可可酌酌情情考考虑虑推推迟迟注射。注射。第十三页,编辑于星期五:十四点十一分。二、暴露后处置二、暴露后处置l规范的伤口处理规范的伤口处理l正确使用被动免疫制剂正确使用被动免疫制剂l按期全程接种合格疫苗按期
8、全程接种合格疫苗第十四页,编辑于星期五:十四点十一分。什么情况下暴露以后要处理?什么情况下暴露以后要处理?v鉴于狂犬病的鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安致死性和暴露后处置的安全性,全性,所有暴露于可疑动物后都应开展预防所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作处置工作,以求最大限度减少暴露者发生狂,以求最大限度减少暴露者发生狂犬病的可能性犬病的可能性v可疑动物:温血动物,野生动物,啮齿动物可疑动物:温血动物,野生动物,啮齿动物 犬,猫,蝙蝠是重点犬,猫,蝙蝠是重点第十五页,编辑于星期五:十四点十一分。暴露分级释义暴露分级释义vWHO和我国均按照暴露性质和严重和我国均按照暴露性质和严重
9、程度将狂犬病暴露分为三级:程度将狂犬病暴露分为三级:I级:符合以下情况之一者级:符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔完好的皮肤被舔第十六页,编辑于星期五:十四点十一分。暴露分级释义暴露分级释义vII级:符合以下情况之一者级:符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤无出血的轻微抓伤或擦伤 肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼在难以用肉眼判断时,可用酒精擦拭暴露处,如有疼痛感为判断时,可用酒精擦拭暴露处,如有疼痛感为II级级.,无疼痛为,无疼痛为I级级.不能够肯定时算不能够肯定时算
10、II级级第十七页,编辑于星期五:十四点十一分。暴露分级释义暴露分级释义vIII级级:符合以下情况之一者:符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤 “贯穿性贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管,临床表现为肉表示至少已伤及真皮层和血管,临床表现为肉 眼可见出血眼可见出血 2.破损皮肤被舔破损皮肤被舔 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染粘膜被动物体液污染 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及 其它粘膜被动物唾液、血
11、液及其它分泌物污染其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染第十八页,编辑于星期五:十四点十一分。分级处置原则分级处置原则vI级暴露:级暴露:确认病史可靠则不需处置确认病史可靠则不需处置 “病史病史”特指特指“接触史接触史”。如能确认与动物接。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险,触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险,则不需要进行处置则不需要进行处置第十九页,编辑于星期五:十四点十一分。分级处置原则分级处置原则vII级暴露级暴露 立即处理伤口并接种狂犬病疫苗立即处理伤口并接种狂犬病疫苗 级暴露者免疫功能低下,或级暴露者免疫功能低下,或级暴露位于头级暴露位于头面部者,且致伤动物
12、高度怀疑为疯动物时,面部者,且致伤动物高度怀疑为疯动物时,建议按建议按III级暴露处置级暴露处置第二十页,编辑于星期五:十四点十一分。分级处置原则分级处置原则vIII级暴露级暴露 立即处理伤口立即处理伤口 注射狂犬病被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗接种狂犬病疫苗第二十一页,编辑于星期五:十四点十一分。伤口处理伤口处理v人被可疑动物咬、抓伤后,应立即进行受伤人被可疑动物咬、抓伤后,应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理部位的彻底清洗和消毒处理v局部伤口处理越早越好局部伤口处理越早越好v就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理第二十二页,编辑于
13、星期五:十四点十一分。伤口处理伤口处理伤口处理包括伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理彻底冲洗和消毒处理 1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残 留量留量 2.狂犬病病毒对脂溶剂(肥皂水、氯仿、丙酮等)、狂犬病病毒对脂溶剂(肥皂水、氯仿、丙酮等)、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险第二十三页,编辑于星期五:十四点十一分。伤口处理伤口处理无论暴露者是否自行处理过伤口,均应无论暴露者是否自行处理过伤口,均应由医务人员按照
14、下述步骤规范处理:由医务人员按照下述步骤规范处理:v彻底冲彻底冲v彻底洗彻底洗 反复交替至少反复交替至少15分钟分钟第二十四页,编辑于星期五:十四点十一分。伤口处理伤口处理v使用一定压力的流动清水(自来水)冲伤口使用一定压力的流动清水(自来水)冲伤口v用用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口 交替至少交替至少15分钟分钟v用生理盐水将伤口洗净,然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液用生理盐水将伤口洗净,然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽,避免在伤口处残留肥皂水吸尽,避免在伤口处残留肥皂水v较深伤口冲洗时,用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗,做较深伤口冲洗时,用注射器
15、伸入伤口深部进行灌注清洗,做到全面彻底到全面彻底 20%肥皂水配制:肥皂水配制:20g肥皂加蒸馏水或自来水至肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通。也可用普通肥皂清洗伤口,但要避免共用肥皂交叉污染肥皂清洗伤口,但要避免共用肥皂交叉污染第二十五页,编辑于星期五:十四点十一分。伤口处理伤口处理 消毒处理消毒处理v彻底冲洗后用彻底冲洗后用2-3%碘酒或碘酒或75%酒精涂擦伤口酒精涂擦伤口v如伤口碎烂坏死组织,应在彻底清除后再进行如伤口碎烂坏死组织,应在彻底清除后再进行消毒处理消毒处理v双氧水应用双氧水应用第二十六页,编辑于星期五:十四点十一分。伤口处理伤口处理v如清洗或消毒时疼痛剧烈,可给局部
16、麻醉如清洗或消毒时疼痛剧烈,可给局部麻醉v不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代不适合应用浓碘酒部位可用碘伏替代第二十七页,编辑于星期五:十四点十一分。伤口处理伤口处理v伤口处理具有极大意义,无论暴露者是否自伤口处理具有极大意义,无论暴露者是否自行处理过伤口,均应由医务人员按照上述步行处理过伤口,均应由医务人员按照上述步骤规范处理骤规范处理v患者拒绝必须签字患者拒绝必须签字第二十八页,编辑于星期五:十四点十一分。冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理v伤口是否缝合伤口是否缝合?只要未伤及大血管,尽量不要缝合,也不应只要未伤及大血管,尽量不要缝合,也不应包扎,但可用透气性敷料覆盖创面包扎,但可用透气
17、性敷料覆盖创面 缝合的伤口不便于引流,且有可能将病毒引缝合的伤口不便于引流,且有可能将病毒引入伤口深部,导致狂犬病病毒感染的风险增大入伤口深部,导致狂犬病病毒感染的风险增大第二十九页,编辑于星期五:十四点十一分。冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理 何种情况下缝合何种情况下缝合?v伤口较大伤口较大v面部重伤影响面容时面部重伤影响面容时v其它其它第三十页,编辑于星期五:十四点十一分。冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理如何缝合?如何缝合?v先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射,先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射,使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后使抗体浸润到组织中以中和病毒。数
18、小时后(不低于(不低于2小时)再行缝合和包扎小时)再行缝合和包扎v伤口深而大者应放置引流条,以利于伤口污伤口深而大者应放置引流条,以利于伤口污染物及分泌物的排除染物及分泌物的排除v缝合应是松散的,以便于继续引流缝合应是松散的,以便于继续引流第三十一页,编辑于星期五:十四点十一分。冲洗和消毒后伤口处理冲洗和消毒后伤口处理当伤口较深污染严重者:当伤口较深污染严重者:v应注射破伤风抗毒素和使用抗生素,以控制应注射破伤风抗毒素和使用抗生素,以控制其它病原微生物感染其它病原微生物感染v双氧水双氧水第三十二页,编辑于星期五:十四点十一分。伤口缝合顺序伤口缝合顺序v先冲洗伤口先冲洗伤口v清创清创v应用被动免
19、疫制剂应用被动免疫制剂v缝合伤口缝合伤口v注射疫苗注射疫苗第三十三页,编辑于星期五:十四点十一分。浅表抓伤挠伤处理浅表抓伤挠伤处理v无菌纱布覆盖伤口无菌纱布覆盖伤口v清洗伤口周围皮肤清洗伤口周围皮肤v清水、肥皂水冲洗伤口清水、肥皂水冲洗伤口15分钟以上分钟以上v消毒伤口消毒伤口v不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口不包扎但是可以用无菌纱布覆盖伤口v伤口表面不需应用其他药物伤口表面不需应用其他药物第三十四页,编辑于星期五:十四点十一分。头部伤口的清创头部伤口的清创v头部伤口与局部的头发密切相关头部伤口与局部的头发密切相关v头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发v头皮的血
20、供丰富,容易出血,处理时需加压头皮的血供丰富,容易出血,处理时需加压止血,处理后可用弹力网加压包扎止血止血,处理后可用弹力网加压包扎止血v大伤口要缝合止血大伤口要缝合止血第三十五页,编辑于星期五:十四点十一分。面部伤口的清创面部伤口的清创v面部伤口与面部五官紧邻,清创时要用刺激性面部伤口与面部五官紧邻,清创时要用刺激性小的药品,应该选用碘伏而不用碘酒、酒精小的药品,应该选用碘伏而不用碘酒、酒精v面部伤口处理时候要考虑美观,尽量一期缝合面部伤口处理时候要考虑美观,尽量一期缝合第三十六页,编辑于星期五:十四点十一分。颈部伤口的清创颈部伤口的清创v要剃去伤口周围头发要剃去伤口周围头发v注意伤口深部的
21、大血管、神经。在麻醉、应注意伤口深部的大血管、神经。在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里v处理伤口时不能误伤神经处理伤口时不能误伤神经第三十七页,编辑于星期五:十四点十一分。四肢伤口的处理四肢伤口的处理v相对简单相对简单v特别注意伤口很深时处理要彻底,必要时要特别注意伤口很深时处理要彻底,必要时要扩创扩创v注意保护神经、血管、肌腱注意保护神经、血管、肌腱第三十八页,编辑于星期五:十四点十一分。肩背部伤口的处理肩背部伤口的处理v肩背部伤口的处理时特别是肩背部伤口的处理时特别是 浸润注射时要注意深度控制浸润注射时要注意深度控制气胸气胸第三十九页,编辑于
22、星期五:十四点十一分。眼内伤口处理眼内伤口处理v不用任何消毒剂不用任何消毒剂v大量生理盐水冲洗大量生理盐水冲洗v被动免疫制剂可以应用被动免疫制剂可以应用第四十页,编辑于星期五:十四点十一分。口腔、外生殖器粘膜处理口腔、外生殖器粘膜处理v大量清水冲洗,注意冲洗时应方向大量清水冲洗,注意冲洗时应方向 向外,避免污染深部粘膜向外,避免污染深部粘膜v用碘伏等刺激性小的物品用碘伏等刺激性小的物品v可用被动免疫制剂可用被动免疫制剂第四十一页,编辑于星期五:十四点十一分。为何使用被动免疫制剂?为何使用被动免疫制剂?v狂犬病潜伏期狂犬病潜伏期v710天才能产生中和抗体天才能产生中和抗体v被动免疫制剂注射后能够
23、即刻中和大部分伤口局部的病被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒,阻止病毒扩散并侵入神经系统毒,阻止病毒扩散并侵入神经系统v被动免疫制剂的半衰期为被动免疫制剂的半衰期为1421天,可为疫苗诱发主动免天,可为疫苗诱发主动免疫赢得时间疫赢得时间v被动免疫制剂和疫苗联合使用,可最大限度地防止狂犬病被动免疫制剂和疫苗联合使用,可最大限度地防止狂犬病的发生的发生第四十二页,编辑于星期五:十四点十一分。被动免疫制剂被动免疫制剂 适用人群适用人群v级暴露者级暴露者v免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露者v伤口位于头面部,且致伤动物高度怀疑为疯伤口位于头面部,且致伤动物高度怀疑为疯动物时
24、的动物时的级暴露者级暴露者 第四十三页,编辑于星期五:十四点十一分。被动免疫制剂被动免疫制剂 被动免疫制剂的种类被动免疫制剂的种类v人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白v马源抗狂犬病免疫球蛋白;从马源抗狂犬病免疫球蛋白;从ERIG制成的高制成的高纯化纯化F(ab)2产品产品第四十四页,编辑于星期五:十四点十一分。人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 优点:优点:v异源性小异源性小v接种不良反应发生率低接种不良反应发生率低v使用较为安全,不需做皮试使用较为安全,不需做皮试v半衰期为半衰期为21天左右天左右第四十五页,编辑于星期五:十四点十一分。人源狂犬病免疫球蛋白人源狂犬病免疫球蛋白 缺
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