口腔门诊常见病历模板汇总.doc
《口腔门诊常见病历模板汇总.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《口腔门诊常见病历模板汇总.doc(54页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、浅龋主 诉:右下后牙发现黑色龋洞1周。现 病 史:患者1周前发现右下后牙黑色龋洞,无明显冷热刺激痛、夜间痛及咬合痛,遂来我院就诊。既 往 史:否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查:46窝沟处黑褐色龋损,探诊粗糙有卡顿感,无疼痛,冷、热诊反应正常,叩痛(-),无松动,牙龈无肿胀,无附着丧失。邻牙未见明显异常。初步诊断:46浅龋治疗计划及知情同意:46充填治疗。向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。治 疗:1.46去净腐质,修整洞形,隔湿干燥,酸蚀粘结,光固化复合树脂充填,调合,抛光。2.医嘱:近期可能有轻微不适,勿咬硬物,不适随诊。医生签名:中龋主 诉:右下后牙冷热不适1
2、月余。现 病 史:患者近1月来进食甜食及冷热刺激时自觉右下后牙酸软。否认自发痛、放射痛及夜间痛,遂来我院就诊。既 往 史:否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查:46颊沟处可见绿豆大小龋损面,黑褐色。探诊质地松软,无明显不适。冷刺激进入龋洞时一过性酸感。叩痛(-),无松动,牙龈无肿胀,无附着丧失。邻牙未见明显异常。初步诊断:46中龋治疗计划及知情同意:46充填治疗。向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。治 疗:1.46去净腐质未见露髓,修整洞形,隔湿干燥,酸蚀粘结,光固化复合树脂充填,调合,抛光。2.医嘱:近期可能有轻微不适,勿咬硬物,不适随诊。医生签名:深龋主 诉:右下
3、后牙冷热酸痛1周现 病 史:患者右下后牙龋坏半年余,近1周来进食常有嵌塞痛,冷热刺激一过性酸痛,否认自发痛及夜间痛,遂来我院就诊。既 往 史:否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查:46合面可见龋损,边缘不规则,黑褐色。探诊质地松软,轻度酸痛,未探及穿髓孔。冷热刺激进入龋洞时一过性酸痛。叩痛(-),无松动,牙龈无肿胀,无附着丧失。邻牙未见明显异常。辅助检查:X线片示: 46牙周膜及根尖周未见明显异常。初步诊断:46深龋治疗计划及知情同意:46充填治疗。向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。治 疗:1. 充填治疗:46去净腐质,近髓,轻度酸感,无延缓痛,行氢氧化钙垫底,玻璃
4、离子+光固化复合树脂双层充填,调合,抛光。安抚治疗:46去净腐质,近髓,酸痛明显,延缓痛,氧化锌丁香油粘固剂暂封安抚治疗,约日复诊,不适随诊。2.医嘱:近期可能有轻微不适,勿咬硬物,不适随诊。医生签名:楔状缺损主 诉:右下后牙刷牙时酸痛1月余。现 病 史:患者近1月来刷牙漱口时酸痛,冷刺激时自觉右下后牙酸软。否认自发痛、放射痛及夜间痛,遂来我院就诊。既 往 史:否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查:44、45颊侧牙颈部可见楔形缺损面,边缘整齐,牙组织本色。探诊质地坚硬光滑,酸痛不适,未及穿髓点。冷刺激进入缺损时一过性酸感。叩痛(-),无松动,颊侧牙龈退缩。邻牙未见明显异常。初步诊断:44、4
5、5楔状缺损治疗计划及知情同意:44、45充填治疗。向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。治 疗:1.44、45修整洞形,隔湿干燥,酸蚀粘结,光固化复合树脂充填,抛光。2.医嘱:口腔卫生宣教。近期可能有轻微不适,勿咬硬物,不适随诊。医生签名:急性牙髓炎初诊主 诉:右下后牙剧烈疼痛1天现 病 史:患者右下后牙龋坏,偶有食物嵌塞痛,冷、热刺激痛。1周前自觉冷热刺激一过性疼痛,渐发展为自发性、阵发性疼痛,放散至右侧头面部,昨日夜间疼痛剧烈,遂来我院就诊。既 往 史:否认系统性疾病及药物过敏史。体格检查:46合面可见大面积龋损,内含大量软腐及食物残渣。冷、热诊疼痛(+),呈延缓性疼
6、痛,叩痛(+),无松动,牙龈未见明显异常,未探及牙周袋。邻牙未见明显异常,对颌牙未见明显异常。辅助检查:X线片示:46牙周膜及根尖周未见明显异常。初步诊断:46急性牙髓炎治疗计划及知情同意:46根管治疗+单冠修复。向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。(根管治疗知情同意书已签字)治 疗:1.1%利多卡因局麻下36降合,去腐,开髓,揭髓顶,置慢失活剂,暂封。2.药物:3.医嘱:约日复诊,不适随诊,勿用患牙咬物。医生签名:复诊复 诊:无不适现 病 史:因患牙疼痛来我院做牙髓失活处理,封药后无明显不适,今来复诊。体格检查:46暂封在位,叩痛(-),无松动,牙龈未见明显异常。诊
7、断:46根管治疗复诊治 疗:1.46去除暂封及失活剂,拔根髓,手用K锉疏通根管,Protaper机用镍钛器械根备(近颊19mm F1#,近舌19mm F1#,远中20mm F2#),3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗,隔湿干燥,AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填,试尖片示恰填,锌汀垫底,酸蚀粘结,光固化复合树脂充填,调合,抛光。2.医嘱:近期可能有轻微不适,勿咬硬物。一周后修复治疗。医生签名:慢性牙髓炎初诊主 诉:左下后牙冷、热刺激痛1年现 病 史:患者1年多前发现左下后牙龋坏,常有食物嵌塞痛,冷、热刺激痛,无剧烈自发疼痛史,遂来我院就诊。既 往 史:否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查:3
8、6合面可见大面积龋损,内含大量软腐及食物残渣。探诊疼痛,探及穿髓孔。冷、热诊疼痛(+),呈迟缓性,叩痛不适,无松动,牙龈无肿胀,未探及牙周袋。邻牙未见明显异常,对颌牙未见明显异常。辅助检查:X线片示:36根分叉及根尖周未见明显异常。 初步诊断:36慢性牙髓炎治疗计划及知情同意:36根管治疗+冠修复。向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。(根管治疗知情同意书已签字)治 疗:1.1%利多卡因局麻下36降合,去腐,开髓,揭髓顶,置慢性失活剂,暂封。 2.医嘱:约日复诊,不适随诊,勿用患牙咬物。复诊复 诊:无不适现 病 史:因患牙疼痛来我院做牙髓失活处理,封药后无明显不适,今来复
9、诊。 体格检查:36 暂封在位,叩痛(-),无松动,牙龈未见明显异常。诊 断:36根管治疗复诊 治 疗:1.36去除暂封及失活剂,拔根髓,手用K锉疏通根管,Protaper机用镍钛器械根备(近颊19mm F1#,近舌19mmF1#,远中20mm F2#),3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗,隔湿干燥,AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填,试尖片示恰填,锌汀垫底,酸蚀粘结,光固化复合树脂充填,调合,抛光。2.医嘱:近期可能有轻微不适,勿咬硬物。一周后修复治疗。医生签名:急性根尖周炎初诊主 诉:左上后牙肿痛3天。 现 病 史:患者半年前左上后牙龋坏,冷、热刺激痛,自发痛,口服消炎药后好转,近3天来左
10、上后牙咬合疼痛明显,逐渐加重,口服消炎药后未见明显好转,无明显全身自觉不适症状,遂来我院就诊。既 往 史:否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查:26合面可见大面积龋损,内含大量软腐及食物残渣。探及穿髓孔,无疼痛。冷、热刺激无反应,叩痛(+),松动,颊侧粘膜稍红肿,深压痛,触诊未及波动感。邻牙未见明显异常。辅助检查:X线片示: 26牙周膜增宽,根尖周不规则低密度影。 初步诊断:26急性根尖周炎治疗计划及知情同意:26根管治疗+冠修复。向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。(根管治疗知情同意书已签字)治 疗:1.26降合,去腐,开髓,揭髓顶,疏通根管,根管内渗出较多, 3%
11、双氧水+0.9%生理盐水冲洗,髓腔内置棉球开放引流。 2.药物:3.医嘱:约日复诊,不适随诊,勿用患牙咬物。医生签名:复诊1复 诊:疼痛缓解现 病 史:因患牙疼痛来我院做开髓处理,后疼痛缓解,今来复诊。体格检查:26棉球在位,未见明显渗出,叩痛不适,无松动,牙龈未见明显异常。诊 断:26根管治疗复诊治 疗:1.26去除棉球,疏通根管,根测确认工作长度,手用K锉疏通根管,Protaper机用镍钛器械根备(近颊19mm F1#,远颊19mm F1#,腭根20mm F2#),3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗,隔湿干燥,髓腔内髓腔内置CP棉球,暂封。2.医嘱:约日复诊,不适随诊,勿用患牙咬物。医生签名
12、:复诊2复 诊:无不适现 病 史:因患牙疼痛来我院做根管治疗,现无明显不适,今来复诊。体格检查:26暂封在位,叩痛(-),无松动,牙龈未见明显异常。诊 断:26根管治疗复诊 治 疗:1.26去暂封及棉球,3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗,隔湿干燥,AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填,试尖片示恰填,锌汀垫底,酸蚀粘结,光固化复合树脂充填,调合,抛光。2.医嘱:近期可能有轻微不适,勿咬硬物。一周后修复治疗。医生签名:慢性根尖周炎初诊主 诉:右上后牙牙龈反复肿痛溢脓1年。现 病 史:患者1年来右上后牙反复疼痛,曾口服消炎药好转,1周前发现牙龈区脓肿,破溃溢脓,遂来我院就诊。既 往 史:否认有系统性
13、疾病及药物过敏史。体格检查:16合面可见大面积龋损,内含大量软腐及食物残渣。探及穿髓孔,无疼痛。冷、热刺激无反应,叩痛不适,松,颊侧根尖区粘膜可见一绿豆大小牙龈瘘道,探诊溢脓,未及深牙周袋。邻牙未见明显异常。辅助检查:X线片示:16牙周膜增宽,根尖周不规则低密度影。初步诊断:16慢性根尖周炎治疗计划及知情同意:16根管治疗+冠修复。向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。(根管治疗知情同意书已签字)治 疗:1.16降合,去腐,开髓,揭髓顶,疏通根管,根测确认工作长度,手用K锉疏通根管,Protaper机用镍钛器械根备(近颊19mm F1#,远颊19mm F1#,腭根20mm
14、 F2#),3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗,隔湿干燥,髓腔内置CP棉球,暂封。 2.药物:3.医嘱:约日复诊,不适随诊,勿用患牙咬物。医生签名:复诊复 诊:无不适现 病 史:因患牙疼痛来我院做根管治疗,现无明显不适,今来复诊。体格检查:16暂封在位,叩痛(-),无松动,牙龈瘘管已愈合。诊 断:16根管治疗复诊 治 疗:1.46去除暂封及棉球,3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗,隔湿干燥,AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填,试尖片示恰填,锌汀垫底,酸蚀粘结,光固化复合树脂充填,调合,抛光。2.医嘱:近期可能有轻微不适,勿咬硬物。一周后修复治疗。医生签名:根管治疗后根尖周炎初诊主 诉:左下后牙牙
15、龈反复肿痛溢脓1月。现 病 史:患者1年前于他院行左下后牙根管治疗,后偶有隐痛不适,咬合时疼痛加剧,1月前发现牙龈区脓肿,破溃溢脓,遂来我院就诊。既 往 史:否认有系统性疾病及药物过敏史。体格检查:36合面可见牙色充填物,未见明显隐裂纹。冷、热刺激无反应,叩痛(+),松,颊侧根尖区粘膜可见一绿豆大小牙龈瘘道,探诊溢脓,未及深牙周袋。邻牙未见明显异常。辅助检查:CBCT示:36根管内欠充影,未见明显异物残留影,未见牙根折裂影,牙周膜增宽,根尖周不规则低密度影。初步诊断:1)36 慢性根尖周炎;2)36 不完善根管治疗术后治疗计划及知情同意:36试尝予根管再治疗保留,如炎症反复或加重需二期拔除。向
16、患者交代病情、治疗计划及具体费用及风险已告知,患者知情同意,要求治疗。(根管治疗知情同意书已签字)治 疗:1.36 降合,去除冠部充填物,除丁克拆除根管充填物,疏通根管,根测确认工作长度,手用K锉疏通根管,Protaper机用镍钛器械根备(近颊19mmF1#,近舌19mmF1#,远中20mmF2#),3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗,隔湿干燥,髓腔内置CP棉球,暂封。 2.药物:3.医嘱:约日复诊,不适随诊,勿用患牙咬物。医生签名:复诊复 诊:无不适现 病 史:因患牙疼痛来我院做根管再治疗,现无明显不适,今来复诊。体格检查:36暂封在位,叩痛(-),无松动,牙龈瘘管已愈合。诊 断:36根管再治
17、疗复诊 治 疗:1.36去除暂封及棉球,3%双氧水+0.9%生理盐水冲洗,隔湿干燥,AH-plus糊剂+牙胶尖冷侧压充填,试尖片示恰填,锌汀垫底,酸蚀粘结,光固化复合树脂充填,调合,抛光。2.医嘱:近期可能有轻微不适,勿咬硬物。一周后修复治疗。医生签名:牙周牙髓联合病变主 诉:右上后牙咬合痛2月。现 病 史:患者右上后牙2月前开始出现咬合痛,否认明显自发痛病史,自觉患牙松动,1年来刷牙及咬硬物时牙龈出血,牙齿冷、热敏感,遂来我院就诊。既 往 史:否认系统性疾病及药物过敏史。 否认长期药物服用史。体格检查:口腔卫生情况不良,牙石III度, 菌斑指数2,菌斑牙面50%,牙龈充血红肿,质地松软,边缘
18、厚钝,龈乳头圆钝,牙龈指数2,BOP(+)位点30%。16未见明显病损,腭侧牙根暴露,龈退缩3mm,腭侧可探及深牙周袋5mm,7mm,5mm,BOP(+),冷、热诊无疼痛,叩(+),松动,颊腭侧牙槽黏膜未见瘘道。前后牙未及明显早接触点及合干扰。辅助检查: X线片示:16根周围牙槽骨垂直性吸收至根中1/3,根尖周可见明显低密度影像。初步诊断:1. 16牙牙周牙髓联合病变;2.慢性牙周炎治疗计划及知情同意:16试予根管治疗保留,如炎症反复或加重需二期拔除,全口牙周系统治疗,拔除无保留价值患牙,具体费用及风险已告知,患者知情同意。治 疗:1.全口龈上超声洁治术,冲洗。口腔卫生宣教。2. 16降合,开
19、髓,探查根管口,3根管,牙根管钙化; 10#,15#K锉疏钙化通根管,使用根管测长仪测定长度,近颊根17mm,远颊根17mm,腭根16mm,髓腔和根管内置放根管润滑剂,机用Ni-Ti器械预备根管,使用一次性冲洗器,3%双氧水+生理盐水冲洗根管,根管及髓腔消毒干燥后髓腔内髓腔内置CP棉球,暂封。拟下次进行根管充填。(试尖到位:2506)3.医嘱:近期可能有轻微不适,勿咬硬物。医生签名:慢性牙周炎主 诉:牙龈反复出血1年余。现 病 史:患者1年来刷牙及咬硬物时牙龈出血,偶有自发性出血,伴有牙龈退缩,牙齿冷热敏感,并不断加重,牙齿无自发疼痛及冷热刺激痛,遂来我院就诊。既 往 史:否认系统性疾病及药物
20、过敏史。 曾有洁牙治疗史,治疗后出血略有好转。体格检查:口腔卫生情况不良,牙石III度, 菌斑指数2,菌斑牙面50%,牙龈充血红肿,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,牙龈指数2,BOP(+)位点30%,牙周袋深约4-6mm,探之根面粗糙有较多量牙石。下颌2-2牙龈退缩,约3mm,32-42松动II度。37松动III度,远中牙周袋8mm,根分叉2度,轻度叩痛。未查及明显牙齿龋损,前后牙未及明显早接触点及合干扰。辅助检查:CBCT示:牙槽骨水平吸收至根中1/2,37远中牙槽骨吸收至根尖。初步诊断:慢性牙周炎治疗计划及知情同意:牙周系统治疗,拔除无保留价值患牙,其余牙视治疗情况决定进一步治疗方案,具体
21、费用及风险已告知,患者知情同意。治 疗:1.全口龈上超声洁治术,冲洗。2.口腔卫生宣教。3.医嘱:一月后复诊完成基础治疗。 医生签名:慢性牙龈炎主 诉:牙龈反复出血3月现 病 史:患者近3月来晨起及刷牙时牙龈出血,偶有牙龈肿胀及口腔异味,无自发性出血史,无牙齿冷热敏感及咬合不适,遂来我院就诊。 既 往 史:否认糖尿病,高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史。否认药物过敏史及长期服药史。平均每天刷牙2次,每次2分钟。体格检查:口腔卫生情况不良,牙石III度,菌斑指数2,菌斑牙面50%,牙龈充血红肿,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,牙龈指数2,BOP(+)位点30%,龈沟深度3mm,无附着丧失。 牙龈表
22、面未见溃疡,附着龈色质正常。牙齿无松动,未查及明显早接触及合干扰。初步诊断:慢性牙龈炎治疗计划及知情同意:全口超声洁治。治 疗:1.全口洁治,冲洗上药。口腔卫生宣教。2.医嘱:每半年复查一次,每6-12个月洗牙一次。医生签名:牙周脓肿主 诉:左上后牙龈肿痛3天。现 病 史:患者近1年来牙龈反复肿痛,刷牙时牙龈出血,口服消炎药可缓解,3天前左上后牙牙龈突发肿胀、跳痛,牙齿无自发疼痛及冷热刺激痛,遂来我院就诊。既 往 史:否认系统性疾病及药物过敏史。否认长期药物服用史。体格检查:口腔卫生情况不良,牙石III度, 菌斑指数2,菌斑牙面50%,牙龈充血红肿,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,牙龈指数2,
23、BOP(+)位点30%,26未见明显病损,颊侧近龈缘牙龈肿胀明显,可及波动感,触痛明显,根分叉2度,颊侧可探及深牙周袋5mm,7mm,5mm,探诊时见脓性物牙周袋内溢出。冷热诊无疼痛,叩(+),松动。余牙牙周袋深约4-6mm,探之根面粗糙有较多量牙石。未查及明显牙齿龋损,前后牙未及明显早接触点及合干扰。辅助检查: X线片示:26根周围牙槽骨垂直性吸收至根中1/3,根尖周未见明显低密度影像。初步诊断:1. 26牙周脓肿;2.慢性牙周炎治疗计划及知情同意:牙周系统治疗,如26炎症反复或加重需二期拔除,其余牙视治疗情况决定进一步治疗方案,具体费用及风险已告知,患者知情同意。治 疗:1.26局麻下肿胀
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 口腔 门诊 常见 病历 模板 汇总
限制150内