住院病历书写质量评估考核标准精.ppt
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1、住院病历书写质量评估考核标准第1页,本讲稿共62页根根据据病病历历书书写写基基本本规规范范要要求求,按按照照山山西西省省卫卫生生厅厅组组织织编编写写的的20102010版版病病历历书书写写规规范范,结结合合20092009年年卫卫生生部部全全国国病病历历展展评评的的标标准准、20102010医医院院等等级级评评审审标标准准和和新新近近出出台台的的相相关关法法规规,特特制制订订本本考考核核标准。标准。第2页,本讲稿共62页一、考核内容及分值:一、考核内容及分值:1 1、病案首页、病案首页1010分分2 2、入院记录、入院记录2020分分3 3、病程记录、病程记录5050分分4 4、出院记录、出院
2、记录1010分分5 5、辅助检查及医嘱、辅助检查及医嘱5 5分分6 6、书写基本要求、书写基本要求5 5分分合计合计100100分。分。二、考核项目及扣分标准二、考核项目及扣分标准(见附表)(见附表)三、三、住院病历书写质量评估考核标准住院病历书写质量评估考核标准 说明说明第3页,本讲稿共62页(一)、(一)、评估考核标准评估考核标准的制定原则:的制定原则:1 1、严格执行法律法规、严格执行法律法规2 2、遵循医学伦理、遵循医学伦理3 3、培养临床医师的临床思维、培养临床医师的临床思维(二)、(二)、评估考核标准评估考核标准的特点的特点1 1、突出三级医师职责,加强各级医师对病历、突出三级医师
3、职责,加强各级医师对病历书写的责任。书写的责任。2 2、适用于数字化管理,可以进行计算机网络、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接。传输,能够与医院信息管理系统连接。3 3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性。工作程序,具有可操作性。第4页,本讲稿共62页(三)、(三)、评估考核标准评估考核标准的设计的设计1 1、评估规则:、评估规则:(1 1)单项否决)单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的中对病历书写明确提出的项目
4、为单项否决的内容,使各级医师真正认识到病历书写在这内容,使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的,对于已经出现的些方面是不可以被忽视的,对于已经出现的违法、违规事实,应加大行业管理力度。违法、违规事实,应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理。纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理。第5页,本讲稿共62页(2 2)重要项目)重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完有些项目的缺陷直接
5、影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果 ,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时,门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时,将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉,约束自
6、己的医疗行为,对重要的评估项警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视。目应给以重视。第6页,本讲稿共62页(3 3)非规范化书写)非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项及空项/漏项等。出现这类问题,虽然在整体漏项等。出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此,凡损于医院管理的严谨性和
7、科学性。因此,凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项。得空项、漏项。在项目设计上这一部分没有细化,主要在项目设计上这一部分没有细化,主要第7页,本讲稿共62页考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作。作。2 2、结构设计:、结构设计:根据病历的基本书
8、写顺序而进行的内容结构设根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时便于计算机管理。内容包括:便于计算机管理。内容包括:(1 1)、住院首页;()、住院首页;(2 2)、入院记录)、入院记录(3 3)、病程记录;()、病程记录;(4 4)、)、手术记录手术记录(5 5)、出院记录)、出院记录第8页,本讲稿共62页3 3、用于住院病历终末质量评估时:、用于住院病历终末质量评估时:(1 1)、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中)、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,存在单项否决所
9、列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。不再进行病历质量评分。(2 2)、经单项否决筛选合格的病历,按照评)、经单项否决筛选合格的病历,按照评估标准进行质量评分。估标准进行质量评分。(3 3)、对每一书写项目的扣分采取累加的计)、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。分办法,最高不得超过本书写项目的总分值。如:病程记录部分总分值如:病程记录部分总分值5050分,在病程记录部分,在病程记录部分扣分累计最高应为分扣分累计最高应为5050分,不得超过该分数。分,不得超过该分数。第9页,本讲稿共62页(4 4)、总分值为)、总分值为100100分,分,757
10、5分为合格病历;分为合格病历;7575分为不合格病历。分为不合格病历。(四)、各项说明:(四)、各项说明:1 1、单项否决:、单项否决:将法律、法规及卫生行政管理部门相关规将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要项否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到。求,各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理。规则之一,仅限于对行业内部的管理。第10页,本讲稿共62页第一条第一条 病案首页医疗信息未填写(空
11、病案首页医疗信息未填写(空白首页)白首页)系病案首页中临床医师所填写的内容,系病案首页中临床医师所填写的内容,应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写,应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现。出院病历不应有空白首页出现。第二条第二条 血型、血型、HBsAgHBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab书写错误书写错误 住院医师应将患者住院期间检查的血型、住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAgHBsAg、HCV-AbHCV-Ab、HIV-AbHIV-Ab的结果准确填写在的结果准确填写在首页血型、首页血型、HBsAgHBsAg、HCV-AbHC
12、V-Ab、HIV-AbHIV-Ab一栏中,一栏中,不得有误。不得有误。第11页,本讲稿共62页第三条第三条 无入院记录或入院记录未在无入院记录或入院记录未在2424小时内完成小时内完成入院记录内容包括:患者一般情况、主入院记录内容包括:患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史,体格检查、专科检查、辅助检查史、家族史,体格检查、专科检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院医师签字等。须在患者入院2424小时内由经治医小时内由经治医师完成。入院记录应由经治
13、医师书写,大专院校师完成。入院记录应由经治医师书写,大专院校在医院实习的医师不得替代经治医师书写的入院在医院实习的医师不得替代经治医师书写的入院记录。记录。入院记录须在患者入院入院记录须在患者入院2424小时内完成,在小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录,为单项否决。入院记录,为单项否决。第12页,本讲稿共62页第四条第四条 首次病程记录未在患者入院后首次病程记录未在患者入院后8 8小时内完成小时内完成首次病程记录须在患者入院后首次病程记录须在患者入院后8 8小时内完小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师成,在环节质量检
14、查中对超过此时限而医师未完成病历书写,应为单项否决。未完成病历书写,应为单项否决。第五条第五条 首次病程记录中无病例特点、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录,不得缺少鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录,不得缺少四项中任何一项。四项中任何一项。第13页,本讲稿共62页第六条第六条 患者入院患者入院4848小时无主治医师、小时无主治医师、7272小时无副主任以上职称医师的首次查房记录小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院患者入院4848小
15、时内须有主治医师的首次查小时内须有主治医师的首次查房记录,入院房记录,入院7272小时内应有副主任以上职称医师小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。的首次查房记录。第七条第七条 病程中无明确的诊断(补充诊病程中无明确的诊断(补充诊断、修正诊断)或无诊断(补充诊断、修正断、修正诊断)或无诊断(补充诊断、修正诊断)依据。诊断)依据。第14页,本讲稿共62页病程记录应有明确的诊断及诊断依据。对病程记录应有明确的诊断及诊断依据。对入院时诊断不明确或诊断不全面者,随着住院入院时诊断不明确或诊断不全面者,随着住院期间病情的明朗化,在病程记录中应记录补充期间病情的明朗化,在病程记录中应记录补充诊断或修
16、正诊断的内容并写出确诊依据。诊断或修正诊断的内容并写出确诊依据。第八条第八条 医师未在规定时间内完成交、医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交接班记录接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时,应书写交接班住院医师进行交接班时,应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成,接班记录记录。交班记录须在交班前完成,接班记录应在接班后(即交班后)应在接班后(即交班后)2424小时内完成。小时内完成。第15页,本讲稿共62页第九条第九条 医师未在规定时间内未完成转医师未在规定时间内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时,由转出科室患者住院期间需要转科时
17、,由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录,医师于患者转出该科室前书写完成转科记录,转入科室医师于患者转入该科室后转入科室医师于患者转入该科室后2424小时内小时内完成转入记录。完成转入记录。第十条第十条 对危重症者不按规定时间对危重症者不按规定时间记录病程记录病程危重患者应根据病情变化随时记录病危重患者应根据病情变化随时记录病程,至少每天记录一次病程。程,至少每天记录一次病程。第16页,本讲稿共62页第十一条第十一条 无病危(重)通知书无病危(重)通知书因患者病情危、重时,由经治医师或值班因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并下发病危(重)通医师向患者家属告知
18、病情,并下发病危(重)通知书知书第十二条第十二条 疑难或危重病例无科主任或疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录或无病例讨论记录主(副主)任医师查房记录或无病例讨论记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例,对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例,必须有科主任或主(副主)任医师的查房记录,必须有科主任或主(副主)任医师的查房记录,同时要有由科主任或主(副主)任医师主持的疑同时要有由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录。难(危重)病例讨论记录。第17页,本讲稿共62页第十三条第十三条 抢救记录中无参加者的姓名及上抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救后级
19、医师意见或抢救记录未在抢救后6 6小时内完成小时内完成抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名,抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名,尤其是指导抢救的上级医师,除记录医师姓名、职尤其是指导抢救的上级医师,除记录医师姓名、职称,还须记录抢救、治疗意见。称,还须记录抢救、治疗意见。因抢救危重患者,未能及时书写病历的,应因抢救危重患者,未能及时书写病历的,应当在抢救结束后当在抢救结束后6 6小时内据实补记,并加以注明。小时内据实补记,并加以注明。第十四条第十四条 无手术、麻醉、输血同意书,无无手术、麻醉、输血同意书,无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同
20、意书或无患者书或无患者/家属、医师签字家属、医师签字第18页,本讲稿共62页在在为为患患者者实实施施手手术术、麻麻醉醉、输输血血、特特殊殊检检查查、特特殊殊治治疗疗,有有创创检检查查、操操作作前前,应应当当由由患患者者本本人人签签署署知知情情同同意意书书。患患者者不不具具备备完完全全民民事事行行为为能能力力时时,应应当当由由其其法法定定代代理理人人签签字字;患患者者因因病病无无法法签签字字时时,应应当当由由其其授授权权的的人人员员签签字字;为为抢抢救救患患者者,在在法法定定代代理理人人或或被被授授权权人人无无法法及及时时签签字字的的情情况况下下,可可由由医医疗疗机机构构负负责责人人或或者者授授
21、权权的的负负责责人人签签字。字。因因实实施施保保护护性性医医疗疗措措施施不不宜宜向向患患者者说说明明情情况况的的,应应当当将将有有关关情情况况告告知知患患者者近近亲亲属属,由由患者近亲属签署知情同意书,并及患者近亲属签署知情同意书,并及第19页,本讲稿共62页时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。人签署同意书。第十五条第十五条 患者病情较重或手术难度较患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录大的手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大,手术因患者病
22、情较重或手术难度较大,手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处(科)备案。室的中等以上手术应在医务处(科)备案。第十六条第十六条 新开展的手术及大型手术无新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认由科主任或授权的上级医师签名确认第20页,本讲稿共62页经医院主管部门准入后开展的手术及大型手经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后,方可实施。确认后,方可实施。第十七条第十七条 无麻醉记录无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须
23、作麻醉为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录,使用记录,使用麻醉记录单麻醉记录单记录;一般局部麻记录;一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。第十八条第十八条 无手术记录或手术记录未在术后无手术记录或手术记录未在术后2424小时内完成小时内完成手术记录是由术者书写的反映手术一般手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录,手术记录应当另页书写。记录,手术记录应当另页书写。第21页,本讲稿共62页手术记录应当在术后手术记录应当在术后2424小时内完成,由手术小时内完成
24、,由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时,应有者书写。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术者签名。第十九条第十九条 手术者未按手术分级管理标准实手术者未按手术分级管理标准实施手术施手术各种手术应严格按照手术分级管理标准实施。各种手术应严格按照手术分级管理标准实施。各医院医务科(处)应有本院各手术科室的手术分各医院医务科(处)应有本院各手术科室的手术分级管理标准。级管理标准。第二十条第二十条 无手术安全检查记录与手术清点记无手术安全检查记录与手术清点记录录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术师和巡回护士三方
25、,在麻醉实施前、手术第22页,本讲稿共62页开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。血型、用血量进行核对。手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。时完成。第二十一条第二十一条 植入体内的人工材料的条形码植入体内的人工材料的条形码未
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