三甲复审应对策略(PPT73页)deso.ppt
《三甲复审应对策略(PPT73页)deso.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《三甲复审应对策略(PPT73页)deso.ppt(73页珍藏版)》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、如何应对三甲复审济南市中心医院 重症医学科 李云内容2011三甲复审细则及标准三甲复审的检查方法及分组科室如何准备复审体会及迎评技巧 解读评审细则其实就是-5W1H:(1)Why为什么干这件事?(目的);(2)What怎么回事?(对象);(3)Where在什么地方执行?(地点);(4)When什么时间执行完成?(时间);(5)Who由谁执行?(人员);(6)How怎样执行?采取哪些有效措施?(方法)。如何解读评审细节42011三甲复审细则分布名称 节 标准条款 核心条目(重点)第一章 坚持医院公益性 6 31 5第二章 医院服务 8 33 5第三章 患者安全 10 25 4第四章 医疗质量安全
2、管理 与持续改进27 165 27第五章 护理管理与质量持 续改进5 30 3第六章 医院管理 11 60 6合计 67 344 50第七章 日常统计学评价指标5 优秀 良好 合格 不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%完全达到一般水平以上一般水平 一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程,未执行 仅或全无标准条款的表述含义和性质6综合医院核心条款通过标准项目类别第一至第六章其中48条核心条款C级 B级 A级甲等100%70%20%乙等100%60%10%各级医院评审结论:甲级、乙级、不合格7医院评审标准:六部分第一章 医院功能与任务第二
3、章 医院服务管理第三章 患者安全目标第四章 医疗质量管理与持续改进第五章 护理质量管理与持续改进第六章 医院管理8 与医疗密切有关的内容 第三章患者安全目标 两大部分 第四章医疗质量安全管理与持续改进9三甲复审的检查方法l l 追踪检查法l l 档案检查l l 人员访谈l l 暗访10评审方法追踪检查法评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力评价病人所感受的服务过程、环境设施,注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制从病人实际感受了解与评价医院服务质量通过个别病人追踪,评价医院服务的连贯性11复审的检查分组 综合医院评审共分3组,分别为:1.管理组 2.医疗组 3.护理组12质量控
4、制方法PDCA(戴明环)CQI(持续质量改进)QCC(品管圈)13PDCA 循环P(Plan)-计划,确定方针和目标,活动计划;D(Do)-执行,实地去做,实现计划中的内容;C(Check)-检查,总结执行计划的结果,注意效果,找出问题;A(Action)-行动,对总结结果进行处理,成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环。14管理组检查内容 质量改进 环境安全 设备安全 消防安全 感染控制 人力资源 培训与教育 沟通与交流 信息管理15医疗组 评估病历 患者权利,知情同意,授权委托 诊断服务,诊疗方案的选择性 改进计划执行的成效 交接班 会诊制度的执行 营养评估、方案16护理组
5、 设备安全 化疗疗法 药品管理 病人及家属宣教 感染控制 病人安全 病人身份识别17追踪方法学 追踪方法学是一种过程管理的方法学,其基本步骤包括三个方面:首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理;其次以病人个体和个案追踪方式,实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况,了解各个计划的落实程度;最后在访查过程中,各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果,再深入追查有疑问的部份。进入PDCA循环。18追踪方法分类1、个案追踪:是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪:水平状-横断面-跨越式(子系统)2、系统追踪:是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪:
6、垂直状-纵断面-复盖(子系统)旧版:数据应用 新版:药物管理 药物管理 医院感染 感染控制 质量改进 环境安全 设备安全3、个案追踪与系统追踪结合应用(灵活应用)1920访谈人员:院 长、主 管 副 院 长、医 务 主 管、护 理主管、质量主管、其他部门主管评价要点:医 院 宗 旨、愿 景 与 目 标,组 织 结 构,岗 位 描 述,预 算 和 资 源 分 配,医 院 战 略 性 计 划,信 息 管 理 计划,质量管理计划,其他规章制度人事管理部门后勤部门评价要点:社 备 安 全,服务 及 时 性,清洁消毒等信息管理部门访谈人员:部 门 主 管、科 主 任、护士长、质控员评价要点:质 量 管
7、理 制 度,质 量 改 进 活 动 记 录(PDCA、QCC),不 良 事 件 报 告 流 程(RCA),单 病 种 质 量 控 制,临 床 路 径 管理,质量管理能力评价访谈人员:部门主管和职工评价要点:人 员 配 置 计 划,人 力 资 源 配 置的 有 效 性,人 力 资 源 管 理 信 息系 统,职 工 的 质 量 意 识,职 工继 续 教 育 计 划 与 资 料,职 工 能力 评 估 方 法,职 工 执 行 力 与 团队合作状况。访谈人员:部门主管和相关人员评价要点:管 理 计 划,信 息 安全,病历管理病区访谈人员:部 门 主 管、员 工、病人或家属评价要点:医 疗 安 全,院 内
8、 感 染病 历 质 量,三 级 查 房等访谈人员:病 人 或 家 属、科室 主 任、医 生、护 士 长、护 士、服务人员 评价者质量管理部门管理组追踪地图 医院管理2121/52 评价者访谈人员:患 者 和 家 属、医师、护士评价要点:患 者 身 份 识 别,患 者 评 估,宣教,医 疗 安 全,三 级 查 房,病历 质 量,医 嘱,交 接 班,抗 生素应用,疼痛评估,应急管理评价要点:苏醒访谈人员:医 护 人 员,患者和家属评价要点:危 急 值,患 者 身 份 识 别,患 者 评 估,部 门 沟 通,急救应急准备等评价要点:高 值 耗 材 的管理ICU、CCU访谈人员:麻 醉 师、患 者家属
9、访谈人员:医师、护士、患者家属、护工评价要点:患 者 评 估,监 护仪 等 设 备 管 理,应 急 处 置,用 药安 全,医 疗 文 书,感染控制等评价要点:救 护 车,急 救 流 程,多 发群体外伤处置应急流程等访谈人员:患 者 和 家 属、医师、护士手术室评价要点:身 份 识 别,手 术部 位 确 认,术 前准 备,麻 醉,Time-out 程 序,术 中 管 理,术 后监护等访谈人员:手 术 医 师、麻 醉师、护 士、患 者家属评价要点:管 理 流 程,高 危 药 品 管 理,药物不良反应报告,用药指导等医技科室病区访谈人员:医 护 人 员,患者和家属药剂科访谈人员:医 护 人 员,患
10、者和家属麻醉科导管室(可选)门诊或急诊入院医疗组追踪地图 22访谈人员:患者和家属护士评价要点:患 者 身 份 识 别,宣 教,患 者 转 运,管道,应急管理供应室评价要点:感 染 控 制,内 部 工 作 流 程,发 送 与 接 收 区 域,通 道,应急管理访谈人员:护士评价要点:药 品 管 理,冰 箱,化疗,感染控制访谈人员:护士,清洁工评价要点:废 弃 物 分 类 与 处理,针 扎 处 理,清洁工具管理访谈人员:护士,医师护士长评价要点:感 染 控 制,氧 气 等 危险 品 管 理,护 理 病 历,医 嘱 处 理,危 急 值,抢救车等ICU访谈人员:护 士 长,护 士,相 关 科 室 护
11、理人员访谈人员:护 理 人 员,医师,患者家属评价要点:患 者 评 估,门 禁,监 护 仪等设备管理,应急处置门诊或急诊入院评价要点:急 救 流 程,多 发 群 体 外 伤处 置 应 急 流 程,患 者 身 份识 别,病 情 评 估,人 员 急救资质等访谈人员:患者和家属护士,医师手术室评价要点:身 份 识 别,手 术 部 位 确 认,术 前准 备,麻 醉 护 理,抗 生 素 使 用,感控,术中管理,术后监护访谈人员:护 士,医 师,手术 医 师,麻 醉 师,患者家属评价者病区治疗室污物间护士站及走廊护理组追踪地图 23追踪哪些病人?前五位疾病诊断病人 病情比较复杂或正在抢救的病人 与相关科室
12、有医疗纠纷的病人(医务处逆向)当日或隔日出院的病人 接受跨专业治疗的病人 与感染预防控制及药物管理有关的病人(关联系统追踪评价,如医院感染办的院感记录)需门诊追踪治疗的病人24追踪的重点环节 住院病人病历 病人照护过程:直接观察病人照护、给药过程、感染预防控制 工作人员在环境安全上之职责 营养评估、疼痛评估、康复评估、病人健康宣教 医疗仪器设备之维护由合格人员负责 对工作人员访谈 对病人或家属访谈25科室如何准备 了解复审的方法 认真学习医院评审标准及细则 找出与自己科室相关的条款,尤其是核心条款 针对条款要求准备资料 按条款要求制定自己科室相关制度,并要落实 制定本科室相关疾病的诊疗规范、操
13、作规范26科室重点资料 与本科室相关的高风险操作、手术的授权与管理 科室的质控计划、落实 抗生素的规范使用 运行病历的质控 院内感染的控制情况 医疗仪器的维护、保养、操作 不良事件的管理 科室危急值的管理 高危药品的管理 按照第七章统计指标进行科室质控27科室主任重点关注三级查房制度落实医疗文书书写质量重症病人病情与风险评估“危急值”处理与工作流程诊疗活动查对制度医疗技术安全核心条款28科室主任重点关注课件培训内容三基训练参加人员培训计划培训记录考核提问试卷汇总考核操作课件听课人员记录29科室主任重点关注效果评价质控组计划质控实施记录安全管理 与质量控制质控小组定期分析讨论安全与质量指标统计
14、年度质控管理目标改进措施存在问题质控组职责质控标准30重症医学科相关条款及配档要求评审标准 评审要点 资料准备491重症医学科布 局、设备设施、专业 人员设置及医院感染 控制符合重症医学 科建设与管理指南(试行)的基本要求 31重症医学科相关条款及配档要求评审标准 评审要点 资料准备4911重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合 重症医学科建设与管 理指南(试行)的 基本要求是否符合指南要求现场检查32重症医学科相关条款及配档要求评审标准 评审要点 资料准备4.9.1.1.1 C重症医学科布局、设 备设施符合重症医 学科建设与管理指南(试行)的基本要 求。1.重症医学科布局 合理,病房配置
15、设备 设施符合重症医 学科建设与管理指 南(试行)的基本 设备要求。2.信息系统有检验、影像等医技检查 信息的及时传递 现场检查33重症医学科相关条款及配档要求评审标准 评审要点 资料准备【B】符合C,并 1.重症医学科每床 使用面积不少于15 平方米,床间距大于1米,最少配备2.有专人负责设备 维护,设备、设施处 于备用完好状态。3.信息系统有支持 医疗质量管理和医院感染监控的功能 重症医学管理制度中有设备管理岗位职责与履职记录 34重症医学科相关条款及配档要求评审标准 评审要点 资料准备【A】符合B,并 重症医学科与手术 室、输血科、影像科等紧密相关科室 距离半径短,为患者 诊疗提供及时支
16、持 35重症医学科相关条款及配档要求评审标准 评审要点 资料准备4.9.1.1.2(C)重症医学床位设置与 人力资源配置符合 重症医学科建设与管 理指南(试行)的 基本要 1.重症医学床位占医院总床位的2%5%2.医师人数与床位数之比不低于0.8 1,护士人数与床位数之比不低于2.533.保持适宜的床位 使用率,每天至少应 保留l张空床以备应 急使用。科室年度运行数据 36重症医学科相关条款及配档要求评审标准 评审要点 资料准备4.医护人员经过专 业培训,掌握重症医 学的基本技能要求,具备独立工作能力 重症医学单元医护人员的专业 理论知识与技能培训与考核记 37重症医学科相关条款及配档要求评审
17、标准 评审要点 资料准备【B】符合C,并 1.重症医学床位占 医院总床位大于5%且小于8%2.科主任具有副高 级专业技术职务任职资格。3.护士长具有中级 以上专业技术职务 任职资格。38重症医学科相关条款及配档要求评审标准 评审要点 资料准备【A】符合B,并 1.重症医学床位占 医院总床位的比例 达到8%。2.科主任具有主任 医师资格。重症医学科主任专业技术职称 证明 39重症医学科相关条款及配档要求评审标准 评审要点 资料准备492有重症医学科 工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征,实行“危重程度评分”,定期评价收住患 者的适宜性及临床诊 疗质量,并能以此评
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 复审 应对 策略 PPT73 deso
限制150内