vbi在国内外定义上的差异-课件.ppt
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1、论:VBI在国内外定义上的差异后循环缺血(PCI)高山高山让我们看看Caplan在2000年写那篇“PCI的昨天、今天和明天”时是怎么阐述的高山高山2000年Caplan说,我们想要知道现在在哪里,未来会去向哪里,我们必须要知道我们曾经在哪里。美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式,与VBI的存在有一定关系右侧肢体无力、失语等疑诊前循环缺血者头晕、复视、走路不稳等疑诊后循环缺血者脑影像检查血管检查心脏检查脑影像检查但不查血管也不查心脏草率诊断为草率诊断为VBI困惑只是:要不要抗凝?困惑只是:要不要抗凝?寻找缺血的病因和发病机制寻找缺血的病因和发病机制按照缺血性卒中处理按照缺血性卒中处理高
2、山高山Virchow R.Ueber die akut entzundung der arterien.Virchows ArchPath Anat.1847;1:272378.脑梗死脑梗死血栓形成栓塞 Virchow之前,认为是血管炎症导致了血管堵塞1847年,Virchow(1)血管内膜和血管壁异常(2)血流不正常(3)血液凝固性异常 Virchows pathological studies revolutionized thinking about brain infarction,thrombosis,and embolism.高山高山高山高山Kubik CS,Adams RD.Oc
3、clusion of the basilar artery:a clinical andpathological study.Brain.1946;69:73121.1946年,Adams等,病理上可以区别:BA血栓形成BA栓塞BA血栓形成BA栓塞高山高山Fisher CM.Occlusion of the internal carotid artery.Arch NeurolPsychiatry.1951;65:346 377.1951年,Fisher认识到发现动脉粥样硬化的广泛性高山高山如何导致如何导致TIA或梗死?或梗死?50-60年代以生理学家,Denny-Brown侧枝代偿不好的时候
4、,供血不足导致了TIA和波动性小卒中提出了颈动脉供血不足但实验模拟是失败的基底动脉供血不足Denny-Brown D.Recurrent cerebrovascular episodes.Arch Neurol.1960;2:194 210.高山高山高山高山如何导致如何导致TIA或梗死?或梗死?生理学家侧枝不好,供血不足病理学家栓塞是重要机制但实验是失败的后期影像学的发展证据越来越多动脉狭窄导致远端TIA和脑梗死以栓塞为主高山高山1960-70年代(具备的技术)有颈动脉造影、头颅CT、颈动脉超声70年代以后先取消了:颈动脉供血不足90年代以后又取消了:椎基底动脉供血不足椎动脉造影对患者风险大头
5、颅CT对脑干和小脑梗死效果不好早期的超声也很少用来检查椎动脉认为心源性栓塞是PCI少见的原因对前循环认识水平的提高比较早1980年代后(具备的技术)DSA、MRI、TCD、MRA、CTA等MRI能更好地显示VBA供血区梗死灶TCD和MRA能快速和安全地检查VA和BA超声以可检查SubA和颅外VA超声心动图可查心脏及主动脉弓病变对后循环认识水平的提高比较晚90年代之后,对ACI和PCI的认识基本同步高山高山高山高山后循环缺血的病因后循环缺血的病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉病变穿支动脉病变其他其他15%50%20-30%10-15%高山高山高山高山国际上取消名称统一名称后循环
6、后循环后循环后循环TIATIATIATIA后循环脑梗死后循环脑梗死后循环脑梗死后循环脑梗死国际国际VBI定义(定义(50年代年代90年代):年代):TIATIA迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中(前提:有(前提:有VAVA或或BABA狭窄)狭窄)高山高山2006年中华内科杂志刊登中国后循环缺血专家共识号召不再使用:椎基底动脉供血不足(VBI)在中国是怎样的遭遇呢?在中国是怎样的遭遇呢?高山高山高山高山头晕/眩晕后循环后循环后循环后循环TIATIATIATIA后循环脑梗死后循环脑梗死后循环脑梗死后循环脑梗死中国中国VBI定义(定义(60年代年代-):(仅仅中国才有,且无证据)(仅仅中国才有,且无证
7、据)既非缺血又非正常的状态既非缺血又非正常的状态国际国际VBI定义(定义(50年代年代90年代):年代):TIATIA迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中(前提:有(前提:有VAVA或或BABA狭窄)狭窄)X多少年来,中国的VBI就不是国际最初定义的VBI(盗用了VBI的名称,更改了定义)高山高山有人可能要问,不是有一些检查能够直接或间接提示病人存在脑供血不足吗?怎么能说没证据呢?那我们来看看这些证据高山高山TCD从外地转来,到门诊就诊的头晕/眩晕病人中,有相当一部分做过TCD病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了,就诊时坐下的第一句话:“大夫我头晕”,第二句话:“我有脑供血不足”然后就拿出TCD诊断
8、报告,上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”,有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有脑供血不足在中国,很多地方用TCD协助诊断VBI高山高山高山高山血流速度高山高山高山高山这样的TCD报告相信大家都见到过:椎动脉(椎基底动脉)血流速度减慢,提示椎基底动脉供血不足然后,TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释:颈椎病变,椎动脉受压TCDTCD(血流速度减慢)供血不足头晕前面已说,这是中国前面已说,这是中国VBI,没有提供证据,没有提供证据X?一会儿再说?一会儿再说?高山高山椎动脉颅内段和其他动脉之间的关联高山高山高山高山高山高山TCD探测到RVA血流速度减慢时可能存在的问题RVA起始狭窄或闭塞
9、RSUBA狭窄或闭塞RVA先天发育不良骨质增生,横突孔窄压迫椎动脉最少见的情况!高山高山这样的TCD报告相信大家都见到过:椎动脉(椎基底动脉)血流速度减慢,提示椎基底动脉供血不足然后,TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释:颈椎病变,椎动脉受压TCDTCD(血流速度减慢)供血不足头晕前面已说,这是中国前面已说,这是中国VBI,没有提供证据,没有提供证据X?一会儿再说?一会儿再说?X高山高山高山高山血流速度血流速度通过血管通过血管的血流量的血流量血流速度血流速度=单位时间内红细胞流动的距离单位时间内红细胞流动的距离 (cm/scm/s)通过血管的血流量通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的
10、体积单位时间内红细胞流动的体积 (ml/s)(ml/s)高山高山TCD血流速度增快流过该动脉的血流量增加?流量=速度()X面积()/时间高山高山血流速度增快血流速度减慢血流速度减慢流过该动脉的血流量是增加还是减少?流过该动脉的血流量是增加还是减少?狭窄局部及狭窄前后血流速度不同高山高山支架支架支架后血流量反而减少?面积 速度 面积面积 速度速度 支架前支架前支架后支架后高山高山一条血管流速与流量之间的关系脑血管有多条一条动脉狭窄后其近端血流会不同程度地流向其他动脉使得流速和流量之间的关系更加复杂和不确定高山高山血流速度血流速度通过血管通过血管的血流量的血流量通过血管通过血管的血流量的血流量脑血
11、流量脑血流量脑动脉供血不足(譬如诊断椎基底动脉供血不足)X脑供血不足 X高山高山检索检索19941994年年1 1月月-2009-2009年年1 1月月(1515年期间,年期间,CHKDCHKD)TCD诊断或研究VBI的文章这真的是我们中国的悲哀430430篇篇高山高山这样的TCD报告相信大家都见到过:椎动脉(椎基底动脉)血流速度减慢,提示椎基底动脉供血不足然后,TCD操作者或者临床医生可能跟病人这样解释:颈椎病变,椎动脉受压TCDTCD(血流速度减慢)供血不足头晕前面已说,这是中国前面已说,这是中国VBI,没有提供证据,没有提供证据XXX高山高山?VA受压CBF下降症状不是高山高山转颈试验中
12、,颅外椎动脉机械性受压1,108病人,血管病危险因素(病人,血管病危险因素(HT、DM、心脏病等)心脏病等)136人有不明原因后循环症状:头晕、眩晕、人有不明原因后循环症状:头晕、眩晕、意识丧失、跌倒、视物模糊意识丧失、跌倒、视物模糊全部做了转颈试验全部做了转颈试验Mechanical compression of the extracranial vertebral artery during neck rotation.Neurology 2003;61:845-847高山高山转颈前转颈前转颈中转颈中超声检测椎动脉颅外椎动脉受压(ECVA)高山高山结果ECVAECVAECVAECVA受压:
13、受压:受压:受压:5%5%5%5%有无后循环症状比较有无后循环症状比较136136例有症状者:例有症状者:9.6%9.6%972972例无症状者:例无症状者:4.3%4.3%20202020例仅头晕例仅头晕例仅头晕例仅头晕/眩晕眩晕眩晕眩晕 转头出现症状的转头出现症状的转头出现症状的转头出现症状的28282828例中例中例中例中5 5 5 5例例例例ECVAECVAECVAECVA受压(受压(受压(受压(2 2 2 2例跌倒,例跌倒,例跌倒,例跌倒,3 3 3 3例视物模糊)例视物模糊)例视物模糊)例视物模糊)高山高山随年龄增加而降低随椎动脉管径增加而降低相关因素年轻、椎动脉管径细者,易发生椎
14、动脉机械性受压年轻、椎动脉管径细者,易发生椎动脉机械性受压高山高山结果ECVAECVAECVAECVA受压:受压:受压:受压:5%5%5%5%有无后循环症状比较有无后循环症状比较有无后循环症状比较有无后循环症状比较136136136136例有症状者:例有症状者:例有症状者:例有症状者:9.6%9.6%9.6%9.6%972972972972例无症状者:例无症状者:例无症状者:例无症状者:4.3%4.3%4.3%4.3%20202020例仅头晕例仅头晕例仅头晕例仅头晕/眩晕眩晕眩晕眩晕 转头出现症状的转头出现症状的转头出现症状的转头出现症状的28282828例中例中例中例中5 5 5 5例例例例
15、ECVAECVAECVAECVA受压受压受压受压 2 2 2 2例跌倒,例跌倒,例跌倒,例跌倒,3 3 3 3例视物模糊例视物模糊例视物模糊例视物模糊没有一例没有一例ECVAECVA受压!受压!高山高山转颈前转颈中病人出现视物模糊病人出现视物模糊症状消失症状消失颈部血管超声TCD监测大脑后动脉(PCA)不是头晕!不是头晕!高山高山正常头位头向右侧旋转位LVA受压受压小脑枕叶高山高山结果ECVAECVAECVAECVA受压:受压:受压:受压:5%5%5%5%有无后循环症状比较有无后循环症状比较有无后循环症状比较有无后循环症状比较136136136136例有症状者:例有症状者:例有症状者:例有症状
16、者:9.6%9.6%9.6%9.6%972972972972例无症状者:例无症状者:例无症状者:例无症状者:4.3%4.3%4.3%4.3%20202020例仅头晕例仅头晕例仅头晕例仅头晕/眩晕眩晕眩晕眩晕 转头出现症状的转头出现症状的转头出现症状的转头出现症状的28282828例中例中例中例中5 5 5 5例例例例ECVAECVAECVAECVA受压受压受压受压 2 2 2 2例跌倒,例跌倒,例跌倒,例跌倒,3 3 3 3例视物模糊例视物模糊例视物模糊例视物模糊没有一例没有一例ECVAECVA受压!受压!没有一例是头晕没有一例是头晕/眩晕!眩晕!颈椎机械性压迫椎动脉 导致脑血流下降,出现的症
17、状不是头晕眩晕高山高山VA受压CBF下降症状不是有证据有证据所以,对于头晕病人,如果你期待的是上述错误的通路和解释,那么颈椎片和TCD检查都白做了。而非常遗憾的是,开颈椎片和TCD检查单子的临床医生几乎百分百期待的就是用蓝色途径跟病人解释和给病人用药高山高山那么,在中国“脑供血不足头晕”谎言里,只有TCD被误读误用了吗?CT/MRICT/MRI(腔梗/白质病变)?高山高山腔梗或白质病变另一个现象,病人就诊时的第一句话是“大夫我头晕”,第二句话就是“我有脑梗”或“我有腔梗”。然后就会迫不及待地拿出头颅CT或MRI片要给医生看。病人的意思很明白,我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的,大夫你看看怎么通过
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