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1、,内科学 第四篇 消化系统疾病 第十五章 原发性肝癌 主讲 周毅,课时安排:2节教学课型:理论课教学目的要求: 掌握:肝癌的临床表现、诊断、治疗方法 熟悉:病因、病理变化、并发症、转移方式,教学重点难点 重点:临床表现、确诊方法、治疗方案 难点: 临床表现、鉴别诊断 教学方法:课堂讲授 教学手段:多媒体教学,CT见肝右叶巨块型肝癌,原发性肝癌一.概述:原发性肝癌: 是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。肝癌死亡率在消化系统恶性肿瘤排第三位 男性发病率和病死率高于女性 全世界每年平均有25万人死于肝癌,二.病因和发病机理 原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未明确 多认为与多种因素综合作用有
2、关 近年来研究着重于: 乙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 黄曲霉毒素 其它化学致癌物质,(一)病毒性肝炎 乙型肝炎病毒(HBV)感染与肝癌密切相关。 原发性肝癌患者血清HBsAg阳性率高达90% 一组1186例原发性肝癌统计分析,发现原发性肝癌93.96%有HBV感染依据。,原发性肝癌90为肝细胞性肝癌,早期多无症状。丙型肝炎中部分可转化为原发性肝癌。,(二)肝硬化 原发性肝癌发生在病毒性肝炎肝硬化基础上 欧美国家多发生在酒精性肝硬化基础上,肝硬化合并肝癌患者的肝脏,(三)黄曲霉素黄曲霉菌素B1有强烈的致癌作用黄曲霉毒素是黄曲霉、青霉、毛霉等寄生曲霉的代谢产物,包括二十多种,其中以黄曲霉毒素B1的毒
3、性最大,产量最高。黄曲霉毒素主要污染粮油及其制品,如花生、花生油、玉米、大米、棉籽等。 非洲的乌干达是肝癌的高发区,有专家对这里出产的大米、麦类、高梁、花生进行了鉴定分析,证实其中含有黄曲霉毒素。,(四)饮用水污染 蓝绿藻类产生的藻类毒素污染的水,可能与肝癌有关。,有毒藻类,(五)遗传因素1.乙肝有家庭聚集性,乙肝与肝癌密切相关,家庭中,肝癌有明显的家族集聚性。例如:2.一家人之间饮食习惯、生活方式等也基本相同,大家接触致癌因素的机会也基本相等。,(六)其他因素:化学物质 亚硝胺类 偶氮芥类 有机农药 酒精 黄曲霉毒素与亚硝胺还有协同致癌作用。 当食物发霉后,二级胺、亚硝酸盐、硝 酸盐的含量就
4、明显地增加。,三.病理(一)病理分型1.大体形态分型(1)块状型 最多见 单个、多个融合成块 直径5cm 巨块型:大于10cm 多呈圆形、质硬、易液化、坏死及出血,(2)结节型 较多见 大小和数目不等 直径不超过5cm 结节多在肝右叶,小肝癌: 单个癌结节直径小于3cm或相邻两个癌结节之和小于3cm。 常伴肝硬化,(3)弥漫型 最小见 有米粒大小至黄豆大的癌结节弥漫地分布于整个肝脏。 肝肿大不显著,结节型和弥漫型肝癌,2.组织学分型 (1)肝细胞型:最多见 (2)胆管细胞癌:较小见 (3)混合型:最小见,(二)转移途径 1.肝内转移:肝癌最早在肝内转移 2.肝外转移: 血行转移:最常见的转移部
5、位是肺 双肺多发圆形、结节状、斑片状、网格状结 节样病灶。 右膈升高或局限性隆起 纵隔肺门淋巴结肿大 淋巴转移:最常转移至肝门淋巴结 种植转移:少见,四.临床表现(一)肝区疼痛:肝癌最常见症状 持续性胀痛或钝痛 右肩或右背部疼痛:病变侵犯膈 肝表面癌结节破裂:剧烈腹痛,(二)肝肿大 进行性增大 质地坚硬 表面凸凹不平,有结节 边缘钝不整齐 压痛,(三)黄疸 见于肝癌晚期 多为阻塞性黄疸 少为肝细胞性黄疸,(四)肝硬化征象 腹水多为漏出液 血性腹水,(五)恶性肿瘤的全身表现 进行性消瘦 发热 食欲不振 乏力 营养不良 恶病质,(六)转移综合征:转移至 肺 骨 脑 淋巴结 胸腔,(七)伴癌综合征
6、伴癌综合征定义: 指原发性肝癌本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群。 主在表现 低血糖 红细胞增多 高钙血症 高脂血症 类癌综合征,类癌综合征: 此种肿瘤能分泌5-羟色胺(血清素)、激肽类、组织胺等生物学活性因子,引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等,称为类癌综合征,五.并发症(一)肝性脑病(HE) 1.定义: 是由严重肝病引起的,以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。 2.预后不良,病死率高。,(二)上消化道出血 原因: 1.食管静脉曲张破裂出血 : 由于癌栓而发生门静脉高压,导致食管静脉曲张破裂出血。
7、2.胃肠粘膜糜烂合并凝血功能障碍广泛出血。,(三)肝癌结节破裂出血原发性肝癌破裂出血,占肝癌死因的9%-10%,在肝癌死亡原因中占第4位。发病突然、急剧,且常伴休克。治疗困难,预后较差,如不积极救治,多数病人迅速死亡。,(四)继发性感染 肺炎 败血症 肠道感染 压疮,六.实验室和其他辅助检查 (一)肝癌标记物 1.甲胎蛋白(AFP):诊断肝癌的标准 大于500ug/L持续4周以上 AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周以上 AFP由低浓度逐渐升高不降 注意: 部分慢性病毒性肝炎和肝硬化患者: AFP升高,但多不超过200ug/L ,1-2个月下降 亚临床肝癌:AFP持续低浓度升高达2个月
8、或 更久,ALT正常。,2.其他肝癌标志物:P459 血清岩藻苷酶(AFu) -谷氨酰转移酶同工酶(GGT) 异常凝血酶原(APT) 碱性磷酸酶同工酶(ALP-1)等 但没有AFP敏感,不能取代AFP的检查,(二)影像学检查 1.超声显像 B超检查: 肝癌首选检查方法 可检查出直径大于1cm的病灶 有助于引导肝穿刺活检,彩色多普勒超声 了解病灶处血供情况 判断肿块性质,2.CT,螺旋CT 高分辨率 定位与定性 病变范围、数目、大小 与邻近器官和重要血管的关系 螺旋CT优于CT,CT脑癌,3.MRI:可获得3种图像:横断面、冠状面、矢状面 对肝血管瘤、囊性病灶、结节性增生鉴别有优势。,4.肝血管
9、造影: 是肝癌诊断的重要补充手段(三)肝穿刺活体组织检查 1.超声或CT引导下穿刺行组织学检查: 是确诊肝癌最可靠的方法 2.风险:出血和针道转移,七.诊断(一)有乙肝、丙肝、酒精性肝病史中年男性 肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大 肝癌的可能性,(二)实验室检查 血清AFP检查:AFP 大于500ug/L持续4周以上 AFP在200ug/L以上的中等水平持续8周以上 AFP由低浓度逐渐升高不降 B超、彩超 肝穿刺活检 :必要时,(三)高危人群检查 1.高危人群包括: 肝炎病史5年以上 有乙肝或丙肝病史 35岁以上 2.肝癌普查 血清AFP检查:每年一次 B超:每年一次 3.亚临床肝癌:经普查检出的
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