最新腹部损伤教案.doc
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1、腹部损伤教案(可以直接使用,可编辑 优秀版资料,欢迎下载)山西医科大学教案单位:同煤集团总医院教研室:外科学教研室教师姓名:胡斌课程名称:腹部损伤授课时间:2学时课程名称腹部损伤课程说明通过本课程学习,使学生了解腹部损伤的概念,理解腹部损伤的分类及临床表现,掌握腹部损伤的诊断和治疗.从而对本病整体有正确的认识对教师的要求1. 衣着整齐,不化浓妆,行为举止端庄2. 教书育人,为人师表,3. 注重培养学生独立思考能力、创新能力和实践能力,4. 教学目标明确,符合大纲要求5. 教学内容充实,概念准确,论证严谨,论据可靠6. 内容熟练、重点突出、难点讲清有一定的深度和广度,能联系临床实际,反映学科前沿
2、动态教材选用人民卫生出版社陈孝平汪建平主编第八版外科学参考书籍与常用网地址授课章节第三十二章 腹部损伤授课对象临床系学生授课时数2学时授课时间90分钟授课地点大同大学教学目的要求1. 了解腹部损伤的概念。2. 理解腹部损伤的分类及临床表现.3. 掌握腹部损伤的诊断和治疗。4. 熟悉脾、肝、胰腺、胃十二指肠、小肠、结肠、直肠损伤的诊断和处理教学重点难点重点:腹部损伤的诊断和治疗.难点:腹部损伤的诊断和治疗.教学方法讲授法、多媒体教学法、启发式教学方法、互动式教学方法等。教具多媒体教学课件,电脑、扩音器、翻页激光笔、粉笔、板擦等。授课提纲腹部损伤的分类及临床表现。(10分钟)腹部损伤的诊断和治疗。
3、(35分钟)脾、肝、胰腺、胃十二指肠、小肠、结肠、直肠损伤的诊断和处理(45分钟)讲授内容注解第一节概论腹部损伤分类病因临床表现诊断:1.有无内脏损伤 2。什么脏器损伤3.是否有多发性损伤 4.诊断困难怎么办处理第二节常见内脏损伤的特征和处理脾脏损伤(splenic injury )脾损伤级分级法 级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤,术中见脾裂伤长度5.0厘米,深度1。0厘米 级:脾裂伤长度5.0厘米,深度1.0厘米,但脾门未累及,或脾段血管受累 级:脾破裂伤及脾门部或脾部分离断,或脾叶血管受累 级:脾广泛破裂,或脾蒂、脾动静脉主干受累(第六届全国脾外科学术研讨会2000年天津)非手术处理适
4、应证 无休克或容易纠正的一过性休克 影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅 无其它腹腔脏器合并伤手术指征 观察中发现继续出血(48小时内需输血1200ml) 合并有其它器官损伤手术方式 保脾手术 脾全切手术:脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织;高龄;多发伤严重者;病理脾 脾移植:小儿可将脾组织切成薄片或小块埋入大网膜囊内行自体移植肝脏损伤(liver injury ) 肝外伤分级(吴孟超等)级:肝实质裂伤深1cm,范围小,含小的包膜下血肿级:裂伤深13cm,范围局限性,含周围性穿透伤级:裂伤深3cm,范围广,含中央型穿透伤级:肝叶离断、损毁,含巨大中央型血肿级:肝门或肝内大血管或下腔静脉损伤手术
5、治疗 基本要求:彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流 处理原则: 肝火器伤和累及空腔器官的非火器伤都应手术治疗 刺伤和钝器伤主要根据伤员的全身情况决定治疗方案 手术方法:单纯缝合、动脉结扎、肝叶或肝段切除、纱布填塞胰腺损伤(pancreatic injury )手术治疗 手术目的:止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤 手术方法 被膜完整的胰腺损伤:局部引流 胰体部分破裂而主胰管未断:褥式缝合修补 胰颈、体、尾部严重挫裂伤或横断伤:胰腺近端缝合、远端切除 胰腺头部严重挫裂或断裂:主胰管吻合术或结扎近端主胰管、缝闭近端腺体、远端与空肠吻合胃损伤(gastric injury)临床特点
6、损伤未波及胃壁全层,可无明显症状 损伤致胃壁全层破裂,可出现腹部剧痛和腹膜刺激征 肝浊音界消失,膈下游离气体 胃管引流出血性物手术治疗 手术探查要彻底:应包括后壁的探查 边缘整齐的裂口:止血后直接缝合 边缘有挫伤或失活组织者:修整后缝合 广泛损伤者:胃部分切除十二指肠损伤(duodenal injury )临床特点 损伤发生在腹腔内部分:明显的腹膜炎体征 损伤发生在腹膜后部分:诊断较困难,下述情况可为诊断提供线索 右上腹或腰部持续性疼痛并进行性加重,向右肩及右睾丸放射 右上腹及右腰固定压痛 腹部体征轻微而全身情况不断恶化 有时可有血性呕吐物出现临床特点 损伤发生在腹膜后部分:诊断较困难,下述情
7、况可为诊断提供线索 血清淀粉酶升高 腹平片可见腰大肌轮廓模糊,有时可见腹膜后呈花斑状改变并逐渐扩展 胃管注入水溶性碘剂可见外溢 CT示右肾前间隙气泡更加清晰 直肠指检有时可在骶前触及捻发感小肠损伤(small intestine injury )治疗 确诊后立即手术治疗 手术注意事项:手术时要对整个小肠和系膜进行系统细致的探查,系膜血肿即使不大也应切开检查手术方式 以简单修补为主 以下情况行部分小肠切除吻合术 裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重 小段肠管有多处破裂 肠管大部分或完全断裂 肠管严重碾挫、血运障碍 肠壁内或系膜缘有大血肿 肠系膜损伤影响肠壁血液循环结肠损伤(colon injur
8、y )直肠损伤(rectal injury)腹膜后血肿(retroperitoneal hematoma)治疗 积极防治休克和感染 剖腹探查中需探查血肿的情况 后腹膜破损者 后腹膜无破损,但血肿范围有扩展时 后腹膜无破损,但血肿位置位于两侧腰大肌外缘、膈脚和骶岬之间 探查时尽力找到并控制出血点;无法控制则用纱布填塞参考文献 姜洪池,刘连新。腹部创伤学。北京:人民卫生出版社,2021。 吴在德,吴肇汉.外科学。第7版。北京:人民卫生出版社,2021。 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学。第7版.北京:人民卫生出版社,2021。Felicianc DV, Mattox KL, Moore EE。 Tra
9、uma. 6th. New York: McGraw-Hill。2021。理论课讲稿(范例)株洲市一医院康复科脊髓损伤的康复评定姓名性别 年龄 床号 住院号感觉检查l 感觉检查必查项目:感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉,即针刺觉和轻触觉,并按3个等级分别评定打分.即:0缺失;1=障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏);2=正常;NT无法检查。(56,112,224)l 针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时,不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下(见图)。星号指位于锁骨中线上的关键点。l 除对
10、这些两侧关键点的检查外,还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌.感觉分级为存在或缺失(即在病人的图上记录有或无)。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。l C5屈肘肌(肱二头肌,肱肌)l C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)l C7-伸肘肌(肱三头肌)l C8-中指屈指肌(固有指屈肌)l T1小指外展肌(小指外展肌)l L2屈髋肌(髂腰肌)l L3-伸膝肌(股四头肌)l L4-踝背伸肌(胫前肌)l L5长伸趾肌(拇长伸肌)l S1-踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌) 神经水平:感觉(右左)运动(右左)ASIA残损分级:部分存在的区域(部分神经支配阶段):感觉运动 医师时间脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损
11、伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立,轮椅活动支具站立同上,骨盆长支具,双拐T5-8同上,可应用支具治疗性行走同上T912同上,长下肢支具治疗性行走轮椅,长下肢支具,双拐L1同上,家庭内支具功能性行走同上L2同上,社区内支具功能性行走同上L3同上,肘拐社区内支具功能行走短下肢支具,肘拐L4同上,可驾驶汽车可不需轮椅同上L5S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具ASIA残损指数 l A:完全损伤,骶段
12、S4、5无任何运动、感觉功能保留.l B:不完全损伤:脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留.l C:不完全损伤,脊髓损伤平面以下,有运动功能保留,但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。l D:不完全损伤,脊髓损伤平面以下,有运动功能保留,且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。l E:正常,运动、感觉功能正常。脊髓损伤评定表姓名性别年龄床号门诊/ 住院号主要诊断感觉检查l 感觉检查必查项目:感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉,即针刺觉和轻触觉,并按3个等级分别评定打分。即:0缺失;1=障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏);2=
13、正常;NT无法检查.(56,112,224)l 针刺觉检查常用一次性安全针.轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时,不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下(见图)。星号指位于锁骨中线上的关键点。l 除对这些两侧关键点的检查外,还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失(即在病人的图上记录有或无)。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。C5-屈肘肌(肱二头肌,肱肌)C6-伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8-中指屈指肌(固有指屈肌)T1-小指外展肌(小指外展肌)L2-屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4-踝背伸肌(胫前肌)L5长
14、伸趾肌(拇长伸肌)S1-踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)神经水平:感觉(右左)运动(右左)ASIA残损分级:部分存在的区域(部分神经支配阶段):感觉运动医师时间脊髓损伤康复目标基本确定脊髓损伤水平基本康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、可用多种自助具C7ADL基本自立、能乘轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8T4ADL自立,轮椅活动支具站立同上,骨盆长支具,双拐T5-8同上,可应用支具治疗性行走同上T9-12同上,长下肢支具治疗性行走轮椅,长下肢支具,双拐L1同上,家庭内支具功能性行走同上L2同上,社区内支具
15、功能性行走同上L3同上,肘拐社区内支具功能行走短下肢支具,肘拐L4同上,可驾驶汽车可不需轮椅同上L5S1无拐足托功能步行及驾驶汽车足托或短下肢支具ASIA残损指数A:完全损伤,骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留.B:不完全损伤:脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5无运动功能而有感觉的残留。C:不完全损伤,脊髓损伤平面以下,有运动功能保留,但一半以下关键肌在的肌力在3级以下.D:不完全损伤,脊髓损伤平面以下,有运动功能保留,且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。E:正常,运动、感觉功能正常。腹部体格检查考核评分标准(100分)姓名: 得分: 考核人:体检内容分值得分腹部视诊体表标志及分区:肋弓下
16、缘(1分)、腹上角(1分)、腹中线(1分)、腹直肌外缘(1分)、髂前上棘(1分)、腹股沟(1分)、脐(1分)及分区(3分):4区法、9区法、7区法。10视诊方法正确:被检查者仰卧,暴露腹部,双腿屈曲,告知放松腹肌,检查者在其右侧,自上而下视诊全腹(4分);检查者视线与被检查者腹平面同水平,检查者自侧面切线方向观察(3分)。7叙述视诊主要内容:腹部外形(膨隆、凹陷)、腹壁静脉(3分);呼吸运动、胃肠型和蠕动波(3分);皮疹、瘢痕、疝等(2分).8腹部触诊浅部触诊手法、顺序正确:立于被检查者右侧,嘱其平卧于床上,头垫低枕,两手放于躯干两侧,两腿屈起稍分开,放松腹肌(4分);检查者先以全手掌放于腹壁
17、上,使患者适应片刻,并感受腹壁紧张程度,然后以轻柔动作开始触诊,触诊时手指并拢,避免用指尖猛戳腹壁,检查每个区域后,手应提起,不能停留在整个腹部上移动(4分).8腹部包块触诊:触诊包块手法正确,深部滑行触诊(4分)(检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹部包块,并在其上下左右作滑动触摸);双手触诊法(4分)(将左手置于被检查脏器或包块的后部,并将被检部位向右手方向推动,有助于右手触诊);描述包块的位置、大小、形态、质地、压痛、移动度与周围脏器的关系(4分)。12压痛与反跳痛:检查者用手触诊被检查者腹部出现疼痛,称压痛(2分);然后手指可于压痛处稍停留片刻,使压痛感觉趋于稳定,然后迅速将手抬起,
18、离开腹壁,被检查者腹痛加剧,称为反跳痛(3分)5腹部听叩诊移动性浊音叩诊方法正确:被检查者仰卧,自腹中部向左侧腹部叩诊,出现浊音时,板指手不离腹部,令其右侧卧,使板指在腹的最高点,再叩诊,呈鼓音,当叩诊向腹下侧时,叩诊又为浊音(4分);被检查者左侧卧,同样方法叩诊,因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音(4分)。8肋脊角叩击痛检查法:被检查者取坐位或卧位,检查者用左手掌平放于患者肋脊角处,右手握拳用轻到中等力量叩击左手背,需叩击双侧肋脊角。5听诊方法正确并能指出主要听诊部位:将听诊器置于腹壁上全面听诊各区,顺序左至右,上至下(3分);注意在上腹部、脐部、右下腹及肝、脾区听诊(3分)。6能
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