2023年卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导穿刺硬化治疗专家共识.docx
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1、2023 卵巢子宫内膜异位囊肿超声引导穿刺硬化治疗专家共识全文【摘要】卵巢子宫内膜异位囊肿是指功能性的子宫内膜细胞生长于卵巢,伴随生理性月经周期出血、积血而形成囊肿样转变。超声引导穿刺硬化治疗是治疗卵巢子宫内膜异位症的重要方法,能以最小损伤和代价到达痛经缓解、囊肿消退、生育成功和生活质量改善的效果。卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗目前还存在着临床应用不普及、证据不充分、各地承受的治疗方法差异较大、 效果评价方法不一等问题。局部医师对该病综合治疗的理念还不生疏,尤其对穿刺联合药物治疗了解有限。为此,编写组在查阅文献、总结专家阅历、结合临床应用现状和诊疗技术进展的根底上,制定了本专家共识,旨在进一
2、步规范和推广该项技术在临床的应用,以丰富卵巢子宫内膜异位囊肿治疗方法,改善治疗效果,提高患者生活质量。本共识也将综合各方面意见定期更,以保证时效性和准确性。【关键词】卵巢子宫内膜异位囊肿;子宫内膜异位症;超声;硬化治疗;专家共识子宫内膜异位症 (endometriosis) 是指功能性的子宫内膜细胞生长于子宫腔内膜以外的部位,伴随生理性月经周期出血、积血而形成的疾病。在生育年龄女性中,子宫内膜异位症发病率约10% ,全球近 2 亿人患病。文献报道除了尚未见发生于脾脏和心脏,子宫内膜异位症可累及全身各脏器,尤以卵巢、宫骶韧带最常见。子宫内膜异位症分为卵巢型、腹膜型、深部浸润型及其他部位型。卵巢型
3、子宫内膜异位症又分为微小病变型和囊肿型,其中囊肿型多称为子宫内膜异位囊肿(endometriosis cysts) ,约占子宫内膜异位症的40% ,因囊内陈旧性积血多呈“巧克力样”转变,临床上常称为“巧克力”囊肿。卵巢子宫内膜异位囊肿可导致盆腔机械占位和卵巢功能紊乱,消灭痛经、不孕及囊肿裂开等。手术是目前常用治疗方法,但存在卵巢组织丧失、卵巢贮存功能降低、术后5 年复发率高等难点。近年来,学者们渐渐形成以最小损伤和代价获得痛经缓解、囊肿消退、生育成功和生活质量改善的治疗理念,表达对生命、器官、生育和个体的敬重。自 Akamatsu 等于 1988 年首先报道超声引导穿刺卵巢子宫内膜异位囊肿无水
4、酒精硬化治疗以来, 该技术已取得较好临床疗效。 2023 年国内余松远等和闻应时等相继报道了型硬化剂聚桂醇在子宫内膜囊肿硬化治疗中的应用,拓宽了硬化剂药物的选择。2023 年,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组撰写的子宫内膜异位症的诊治指南中指出,“年轻需要保存生育功能的卵巢子宫内膜异位囊肿,可进展手术或超声引导下穿刺术,术后药物治疗或关心生殖技术治疗”;对于复发性囊肿,“建议首选囊肿穿刺术及关心生殖技术治疗”。但是,卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗目前还存在着临床应用不普及、各地承受的治疗方法差异较大及效果评价不一等问题。为此,编写组在查阅文献、总结专家阅历、结合临床应用现状和诊疗技
5、术进展根底上,制定了本专家共识,旨在进一步标准和推广该项技术在临床的应用。本共识也将综合各方面意见定期更,以保证时效性和准确性。同时依据相应文献支撑或编写组专家临床阅历,共识对不同等级的证据赐予相应的推举强度 (表 1),突出本专家共识遵循循证医学的科学理念。1. 卵巢子宫内膜异位囊肿诊断标准依据临床、影像学及试验室检查综合推断,主要有以下诊断线索。1.1 生育期女性,伴或不伴有痛经、不孕。1.2 超声表现:盆腔内大小不等的圆形或椭圆形无回声区;囊内伴细小密集回声或呈“云雾状”、“毛玻璃样”转变;囊壁毛糙、增厚;探头推挤囊肿与子宫,显示二者粘连不易分开;囊肿大小随月经周期而变化。按超声表现可分
6、为3 型:型 (单纯均匀囊肿型 ),单一囊性病灶,边界清楚,囊内呈无回声或密集点状回声;型(多囊分隔型),病灶由多个互不相通的无或“云雾状”回声区组成,有粗细不等的间隔或皱褶 ; 型(混合回声型 ),病灶内部回声杂乱, 局部可见随体位移动的密集回声团块 (图 1)。图 1卵巢子宫内膜异位囊肿的超声影像分型A:单纯均匀囊肿型 (型) B:多囊分隔型 ( 型) C:混合回声型 ( 型)1.3 MRI 检查: 囊壁厚薄不均匀; 囊肿反复出血而致囊壁裂开, 囊液外渗后被重包裹,可形成大囊肿四周伴小囊肿的“卫星囊”; T1WI 多呈高信号表现, T2WI 信号因出血时间不一,存在较大的变异(图 2)。图
7、 2 卵巢子宫内膜异位囊肿MRI 检查A:T1WI 呈高信号B:T2WI 呈低信号1.4 试验室检查:血清糖类抗原125(Carbohydrate antigen 125,CA125) 、糖类抗原199(Carbohydrate antigen 199, CA199)上升;血清人附睾蛋白4(human epididymis protein 4, HE4)不上升。2.适应证2.1 型囊肿,且囊肿直径 4 cm;不愿或不能再次手术者以及囊肿合并感染者。专家意见 :术后复发再次手术时,粘连增加了手术难度,可能加重卵巢功能损伤,再次手术的临床受益小,此时超声引导穿刺硬化治疗优势明显。囊肿合并感染时,穿
8、刺引流及药物冲洗治疗效果精准。推举强度 :A,猛烈推举。循证证据确定,能够改善临床结局,利大于弊。2.2 型囊肿且直径 4 cm;有生育愿望、备孕或体外受精- 胚胎移植(IVF-ET) 前,不愿或不能手术者。专家意见 :超声引导穿刺抽液硬化治疗,有利于快速简便地消退囊肿对卵巢和输卵管的压迫,有利于卵巢排卵、输卵管伞拾卵,有利于患者自然妊娠和体外受精- 胚胎移植。推举强度 :B,乐观推举。循证证据良好,能够改善临床结局,利大于弊。2.3 、 、 型囊肿且直径 4 cm ;无生育愿望、不愿或不能手术者。专家意见 :无病症、无生育愿望的卵巢子宫内膜异位囊肿,除了药物治疗或随访外,超声引导穿刺抽液硬化
9、治疗具有疗效精准、创伤小、治疗本钱低等明显的优势。推举强度 :C,推举。综合专家意见,利大于弊。2.4 卵巢子宫内膜异位囊肿裂开而生命体征正常者,不愿或不能手术者。专家意见 :卵巢子宫内膜异位囊肿裂开,流出的陈旧性血性囊液可引起腹膜炎。临床实践证明,当无活动性失血、生命体征稳定时,承受超声引导腹腔积液和剩余囊液穿刺抽液冲洗等综合处理,可以避开急诊开腹手术,获得临床治愈效果,利大于弊。推举强度 :D,不反对推举。基于专家意见,超声引导腹腔积液和残余囊液穿刺抽液冲洗联合药物治疗能获得精准疗效。2.5 型囊肿,直径 4 cm ;多发性囊肿或囊内分隔多于3 条;伴有大小便不畅、肾盂积水等病症和体征;有
10、生育愿望、不愿或不能手术者。专家意见 :超声引导穿刺抽液硬化治疗多发或多条分隔的多房囊肿治疗不彻底,简洁复发,临床疗效不精准。推举强度 :E,不推举。改善临床结局不确定,需要结合其他方法。2.6一侧或双侧附件区、 、 型囊肿,疑似伴有肿瘤性病变者, CA125 200 U/ ml ,HE4 特别上升。专家意见 :由于卵巢恶性肿瘤穿刺可能转变其临床分期,当囊肿疑心为恶性肿瘤病变时,不主见穿刺硬化治疗。推举强度 :F,猛烈不推举。反对的循证证据充分,利弊无法评估。2.7 卵巢子宫内膜异位囊肿合并妊娠3 个月以上,囊肿挤压妊娠子宫、膀胱或结肠等,引起大小便不适等病症和体征者。专家意见 :为防止药物对
11、胎儿的影响,以及硬化剂吸取发热可能干扰临床处理。因此,本法仅限于临床需要时行穿刺抽液和冲洗处理,不建议硬化剂治疗。推举强度 :C,推举。基于临床应用的专家意见,利大于弊。3.禁忌证3.1 不能排解伴有恶性肿瘤病变的囊肿。3.2 无安全穿刺路径,经实行关心措施后仍不能避开大血管、肠管等重要脏器者。3.3 患者一般状况差,不能协作完成穿刺过程者。3.4 患者正值月经期、排卵期和(或)正在抗凝药物治疗期间。3.5 有严峻出血倾向,凝血机制障碍者。专家意见 :条款内容充分考虑到来自患者自身的风险性、穿刺操作方法或操作者技能的风险性等。推举强度 :F,猛烈不推举。反对的循证证据充分,利弊无法评估。4.穿
12、刺前评估4.1 临床评估4.1.1 一般评估:穿刺前了解病程、病症和体征变化、诊疗过程、生育状况,以及既往史、家族史、过敏史、是否服用抗凝血药物等,有无其他根底疾病等。经阴道穿刺者需检查清洁度( 度以内),并排除霉菌、滴虫、结核、细菌性阴道炎等。4.1.2 痛经评估:痛经程度承受视觉模拟评分法(visualanaloguescales, VAS) ,“0”代表无痛,“ 10”代表难以忍受的最猛烈的苦痛30 ,记录苦痛程度、苦痛类型及随月经周期变化状况;评估月经状况,并记录月经周期、月经量及末次月经等。4.2 超声评估4.2.1 囊肿大小评估:术前测量囊肿体积,以估测囊液量、硬化剂用量。承受椭圆
13、球体公式V=0.52 d1d2d3 计算囊肿体积 (V 的单位为ml;d1 、d2 、d3 为囊肿的 3 个相互垂直平面的直径, 单位为 cm) 。月经末期因囊内有颖出血,囊肿体积可增大,囊肿裂开常发生于此期。4.2.2 囊内容物评估:卵巢子宫内膜异位囊肿持续时间越久,囊液越浓稠。局部囊肿内见密集回声,类似实性团块,随体位转变可缓慢移动或不移动。超声造影检查有助于排解合并卵巢恶性肿瘤的风险。4.2.3 血供评估:囊肿穿刺前常规应用彩色多普勒血流成像评估囊壁和囊内血流信号, 同时了解穿刺路径上是否存在明显血管。囊肿贴近、压迫髂血管时,应常规开启彩色多普勒血流成像识别髂血管以防误穿。4.2.4 囊
14、肿与四周构造关系评估:观看子宫、卵巢、囊肿与肾、输尿管、膀胱、直肠等组织构造的关系。卵巢子宫内膜异位囊肿常与子宫粘连固定,卵巢构造呈扁平状贴附于囊肿外表甚至可被包埋于囊肿内。4.3 MRI 评估MRI 有助于卵巢子宫内膜异位囊肿与子宫肌瘤、成熟型畸胎瘤、卵巢纤维瘤、膜细胞瘤、 卵巢囊腺瘤或囊腺癌等盆腔肿瘤的鉴别诊断,有助于对盆腔脏器、 囊肿及四周的微小构造、 淋巴结肿大等进展评估,穿刺前应列为常规检查以便制定合理的治疗方案。4.4 其他术前检查评估4.4.1 常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等检查,全面了解患者术前全身一般状况。4.4.2 性激素:常规检查雌二醇 (E2) 、孕激
15、素 (P) 、促生成素(FSH) 、黄体生成素(LH) 、睾酮 (T) 、催乳素(PRL) 水平,了解术前卵巢功能,便于术前、术后卵巢功能的比照以及雌激素相关疾病的鉴别诊断。不孕者同时查抗穆勒管激素(anti-Mullerian hormone, AMH)。4.4.3 肿瘤标志物:检查血清CA125 、CA199 可轻中度增高,增高幅度与盆腔粘连和病灶深层浸润腹膜有关,可作为治疗后疗效观看指标之一。HE4 是卵巢子宫内膜异位囊肿与卵巢癌鉴别诊断的重要指标。4.5 知情同意:穿刺前应进展具体评估和把握治疗适应证,严格执行医疗安全等各项规章制度。经治医生应与患者及家属争论囊肿诊断、本法治疗目的和意
16、义,告知疗效、替代方案以及术中、术后可能发生的正常和特别状况及处理预案(模板见附件 1)。专家意见 :卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺硬化治疗前应充分评估方案的共性化和针对性,必需签署知情同意书,确保医疗安全。推举强度 :A,猛烈推举,循证证据确定。5.治疗室及人员配置治疗室条件、设备和人员配备是保障穿刺硬化手术高质量完成、患者安全舒适的根底。5.1 治疗室及超声仪器设备5.1.1 配备无菌治疗室、手术床、供氧、负压吸引器、心电监测仪、急救药品和术后观看室等药物、设施、设备。5.1.2 医护人员和患者各有专用通道。5.1.3 使用中高端彩色多普勒超声诊断仪,具有造影功能。经阴道超声探头配有穿刺架,腹部
17、探头可选配穿刺架、无菌探头套等。5.2 人员配备要求5.2.1 穿刺治疗医师 :承受过系统介入超声专业培训的中级及以上职称超声医师1 名。5.2.2 穿刺治疗助手:住院医师及以上职称医师1 名,负责术中协作抽吸、冲洗、注药等。5.2.3 关心人员:负责器械和药物递送、标本治理、监护仪的观看及各项记录的巡回护士1 名;负责操作记录和超声仪器操作、超声工作站录入人员 1 名。5.2.4 医护人员经专用通道进入治疗室,戴医用帽、口罩,穿手术衣。专家意见 :治疗室条件、设备和人员配备是保障穿刺硬化手术高质量完成、患者安全舒适的根底。推举强度 :C,推举。基于专家意见,利大于弊。6. 穿刺硬化器具与药品
18、6.1 穿刺器具 (图 3)图 3穿刺器具A:不同规格的 PTC 穿刺针,针体刻度提示进针深度B:三通管:连接 PTC 针和注射器6.1.1 PTC 穿刺针:可选用 16G 或 18G 穿刺针。6.1.2 引流管:经腹穿刺置管引流选用68F 引流管。6.1.3 其他:连接收或三通管,长约2030 cm ;不同规格的注射器。6.2 硬化剂6.2.1 常用硬化剂: 1% 聚桂醇(一种国产泡沫硬化剂,其作用原理是破坏囊壁内膜,使其纤维化;该药没有无水酒精常见的苦痛和醉酒反应),或医用无水酒精 (酒精过敏者禁用;囊壁内皮细胞与无水酒精接触 13 min 即可失活 )。6.2.2 其他硬化剂:四环素、1
19、0% 聚维酮碘液、鱼肝油酸钠、消痔灵、顺铂、氨甲蝶呤 (MTX) 、孕激素、维生素C 等,但报道较少。6.3 其他6.3.1 生理盐水 5001000 ml ,2% 利多卡因,尿激酶。6.3.2 超声耦合剂:使用灭菌耦合剂,或者生理盐水、碘伏液代替耦合剂。专家意见 :无水酒精与聚桂醇硬化治疗效果无明显差异。但是,由于符合国家药典标准的医用无水酒精不易获得,同时聚桂醇具有苦痛和醉酒等不良反响少的优点,故可作为一线硬化剂优先选择使用。推举强度 :B,乐观推举。临床和文献说明无水酒精和聚桂醇两种硬化剂治疗卵巢内膜异位囊肿的体积缩小率和复发率无明显差异。7.术前预备7.1 患者预备7.1.1 患者治疗
20、前无特别状况不必空腹,需要排空膀胱,估量耗时较长者术前插导尿管。7.1.2 术前让患者了解主要治疗步骤,消退紧急心理。必要时赐予镇静镇痛剂,避开腹肌紧急影响操作。7.1.3 预置静脉通道,连接监护仪。术中营造轻松舒适的治疗环境,避开患者直视医生操作所持穿刺针具或血性标本等,以免引起患者心理恐惊,发生晕针、晕血等反响。7.2 术者预备7.2.1 审核术前检查结果,明确治疗目的和预期,以及术中各种状况的预案。穿刺前超声认真检查,了解囊肿的位置、大小、深度以及与四周脏器的毗邻关系。选择适宜的穿刺进针路径、穿刺深度、角度及进针方向,确定穿刺进针点。留存超声检查资料。7.2.2 依据囊肿特点,选择适宜穿
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