中医师承及确有专长考核考试相关表格.docx
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1、中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1:中医师承出师考核考试申请表姓名性别民族照片出生 年月籍贯生点 出地参加工 作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址 及邮政编码联系传真电子邮
2、件地址个人简历起止年月学习(工作)单位肄毕 业 结区卫生局核实签名:意见县市、区)卫生局局长签字:1公章年 月日1 . 一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。2 .表内的年月时间,一律用公历阿拉伯数字填写。3 .证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长,诊疗技术特色及疗 效等。4 .需提交证明人的医师(中医)资格证书、执业证书原件、复印件,所在县(市、区) 卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符,并签名加盖公章。表格7:居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表被评议评价者 基本情况(由被评议评价者本人填写):姓性年身份工作试住名别龄证号用单位址3
3、0名居民对技术专长的评议评价情况(上述被评议评价者的 基本情况填写完整后由参加评议的居民填写):姓名住址身份证号 及联系方式对被评议评价者的评议评价内容你认为他的医术 专长是什么你认为他医术专长的 治疗效果若何(划4)执业期间是否 发生过医疗事故好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织意见公章村委会或居委会、社区意见公章表格8:患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表被评议评价者 基本情况(由
4、被评议评价者本人填写):姓性年身份工作试住名别龄证号用单位址30名患者对技术专长的评议评价情况(上述被评议评价者的 基本情况填写完整后由参加评议的患者填写):姓名住址身份证号 及联系方式所患疾病对被评议评价者的评议评价内容你认为他对你所患疾病 治疗效果若何(划Y)执业期间是否 发生过医疗事故好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()好()一般()差()被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织意见公章)村委会或居委会、社区意见公章表格9:河南省中医师承人员出
5、师考核考试报名汇总表序号报名号姓名性别出生年月日身份证号户籍所在地指导教师 姓名指导教师 职称指导教师 专业备注备注:报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。报名号为:年度+1 (师承)+41+省辖市代码+四位数编码例:张三市卫生局(中医管理局)、省直管县(市)卫生局(中医管理局)负责人签字:审核人签字:公章年 月 日表格10:河南省中医确有专长人员考核考试报名汇总表序号报名号姓名性别身份证号所在单位所属中医专长执业年限取得有效行医 资格备注备注:报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。报名号:年度+2 (专长)+41+省辖市代码+四位数编码例:张三市卫生局(中医管理局)、省直管县(市)卫生局(中
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