海原县“因病致贫因病返贫”人员服务随访表.docx
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海原县”因病致贫 因病返贫”人员服务随访表姓名:联系电话:家庭地址:疾病诊断:家庭编号:随访 日期年 月曰年 月日年 月曰年 月日随访 方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭4电话1门诊2家庭5电话1门诊2家庭6电话主要 症状治疗 情况1待治2治疗中3病愈1待治2治疗中4病愈1待治2治疗中5病愈1待治2治疗中6病愈治疗 建议1、纳入慢病治疗2、门诊治疗3、住院治疗4、转上级医疗机构治 疗1、纳入慢病治疗2、门诊治疗3、住院治疗4、转上级医疗机构治疗1、纳入慢病治疗2、门诊治疗3、住院治疗4、转上级医疗机构治疗1、纳入慢病治疗2、门诊治疗3、住院治疗4、转上级医疗机构治疗治疗 方案服务 团队指导老师卫生院乡村医生备注:1、家庭编号是指因病返贫,因病致贫档案家庭编号;2、随访方式在相应的方式打 3、九种大病必须转海原县医院治疗;(此表由卫生院每季度进行一次随访并存入档案)
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