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1、名医类案对失误案例的分析及其医学价值 古代医案除涵盖大量技艺超群、思维缜密的各类成功医案外,也不乏对失治、误治的种种反思。如现存最早的医案文献资料史记扁鹊仓公列传记载的 25 例诊籍中,就有 10 例死亡病案,其中 4 例属诊断失误。伤寒杂病论涉及误治与坏病的条文达107 条之多,其中最有价值的当属对疾病误治的预防和消逝坏病以后的救误策略。然而,由于历史缘由和社会偏见,汉代以后论误治者渐寡,古代医案中多见的是对成功医案的标榜与重复。当前社会对死亡(或失败)病例的争辩已是现代临床医学的常规制度。吸取教训比总结阅历更能促进学术进展,故对失误案例的剖析是中医理论及临床争论不容忽视的一面。 名医类案作
2、为中国古代最具代表性的综合性医案巨着,其学术价值不言而喻。笔者以该着为例,对古代误治失治病案,从诊断、治疗和非技术性缘由 3个方面失误进行梳理,从2500余则医案中对存在各种失误的医案进行遴选(排解预言类或实际未发生的医案,如原文中含有法当死若必死之类的医案,排解笼统的诸医不效久治未愈等内容模糊而无分析价值的医案,排解具有神话或迷信颜色且无具体医家标识的奇闻怪案),最终抽取465例治疗信息翔实但过程存在种种明确失误的医案。基于数据呈现及医案原文的梳理,笔者探析其失误医案的潜在医学价值。 1 临床失误缘由 首先,在本次分析的失误医案中,诊断失误355例(76.34%);其次,治疗问题集中表现在选
3、药及治法方面;第三,若排解医生在诊断、治疗环节中因技术而导致的失误,则最需避开的是患者自身因素,多数表现为对医生的不信任,或拒绝服药,或私自改药,或频繁更医,或惑于人言等。见表 1.【1】 在对失误医案大体归类的基础上,笔者进一步就诊断失误方面,以虚实、寒热、表里、气血、脏腑等为纲,做深化分析。经过对 315 例错误诊断的病例进行分析,排解70例简洁多变和难以简洁用纲目要点描述的误诊病例,将剩余的 245 例错误诊断病例分为寒热误、虚实误、病位误三大类。其中,对疾病虚实的推断失误最常见(75.92%),对于寒热的推断次之(23.27%), 在 疾 病 定 位 方 面 的 失 误 相 对 少 见
4、(18.37%)。在虚实误中,虚证误作实证的状况远远高于实证误作虚证。提示虚证的诊断在临床上更为简洁,应慎重;关于寒热误,多在寒热真假状况消逝时简洁误判;对于病位失误,内伤病误诊为外感病的状况较多,而其余状况(如气血、脏腑的推断失误)少见,回溯医案原文发觉,只有在咳喘类疾病(如肾病误判为肺病)、不寐疾病(如肝胆病误判为心病)等少数病例中反复消逝过。见表 2。【2】 笔者认为:临床诊疗中,诊断是首要环节,是正的确施治法,保证疗效,猎取患者信任与协作的前提;诊断过程中尤以虚实推断为核心,精确推断出疾病的虚实状况或许较脏腑定位更能降低诊断失误率,提高临床疗效;除辨证和选药方面需引以为戒,其他如用药剂
5、量、次序、方法以及患者的信任度等因素均不容忽视。 2 提炼中医理论 通过对 465 例失误病案的阅读分析,笔者发觉案虽有失,但内容不乏闪光之处,甚至包含许多目前中医理论很少触及的侧面。以下仅举数例以窥探失误医案的学术价值。 2.1 冬日伤暑案 名医类案卷二暑载:吴茭山治一妇,冬月偶感患以二陈、补心等药服,不效。延及半月,吴诊其脉,虚而无力,类乎伤暑。众不然之吴曰:诚哉伤暑也。盖绵套晒之盛暑,夹热收入笥中,必有暑气尚未开泄,今人体虚,得之易入,故病如是。其妇曰:然。遂制黄连香薷饮,连进二服而愈。冬日伤暑为该案特色。医生初诊时不敢突破暑邪有季节性的思维定势,以致毫无疗效。而吴医则能于微小处审察,大
6、胆推想,灵敏思辨,在冬季行祛暑之法而见效。 2.2 肾火刑金案 名医类案卷三咳嗽所载两则薛己医案:其一,上舍史瞻之,每至春咳嗽薛曰:此肾经阴火刑克肺金,当滋化源。遂以六味丸料加麦冬、五味、炒山栀,及补中益气汤而愈。其二,一男子,夏月咳嗽吐痰薛以为火乘肺金,用麦门冬汤而愈。 上述两案均为火刑肺金,却非寻常所熟知木火刑金,而是肾火刑金或虚火刑金。这点无论是对理论的探究还是临床实践,无疑都有重要启示,其机理及临床实践有待于进一步争论拓展。 2.3 肾实有邪案 名医类案卷六胁痛在项颜章治一人案中提到肾邪,非得利不愈;名医类案卷六脚气在董系治安国军节度使案中提到肾经积热,用泻积热法;名医类案卷七面病在有
7、人因灸三里案中提到肾经湿气上蒸,用祛湿法。 上述三案失误的共同之处均在于虽精确定位于肾系,然为肾无实证的说法所限而行补法,终致差错。其实,肾实证近年来已有诸多学者进行了大胆而全面的阐述1-2,反观名医类案,对肾无实证的质疑古已有之,且绝非凤毛麟角。因此,在中医理论探讨中不应忽视这一重要的临床现象。 2.4 脾血虚损案 名医类案卷十瘰疬载:一妇患之薛以为思虑亏损脾血,用归脾汤作丸。午前以六君送下,午后以逍遥送下,两月余得寐,半载后经行如期,年余疮愈。 中医认为,血虚常见于心、肝。因脾为气血生化之源,脾裹血,故脾血虚证在临床实为罕见。除有个别学者曾对此问题的进行探究外3,迄今的文献资料很难找到相关
8、的理论阐述及临床阅历。但从该案中可以看出,将脾血虚混迹于心肝血虚似乎无助于临床疗效,且易致差错。藉此推论,脾血虚临床未必少见,其理论内涵及临床地位应重新端详。 3 内寓临证阅历 名医类案特殊重视临证过程的真实状况。对于独到的临证阅历记载往往不惜笔墨。因此,作者在诸多失误医案记录中也穿插了大量临证阅历。笔者现举数例以供参考。 名医类案卷五虚损丹溪治一人案中提到瘦人虚劳多气实观点。虚瘦之人,漫补无效,必补中有行,方不致误。这在理论上并无疑难之处,但临证极易忽视,往往即刻接受虚则补之的法则,而导致辨证精确却殊无寸效。 又如拒按和喜按是迄今临床区分痛证虚实的重要指征,也是中医诊断教学中反复强调或考察的
9、学问点。然而,临床实际却不尽然。名医类案卷十一堕胎记载薛己医案有以手按之而益痛而辨证为虚的困惑。书中按云:痛以手按之痛不痛分虚实,立斋以按之痛甚,竟作大虚治,非明眼不能。提示中医诊断很多时候并无所谓的金标准或特异指标,只有四诊合参才是中医临床辨治的灵魂。 至于用药方面,名医类案更有颇多治疗细节对疗效有深远影响,应引以为戒。名医类案卷九疮疡罗谦甫治牛经受案的失误过程提示冬月气血凝,用药多而少针石。该案鲜亮指出,临床即使辨证精确、选药精当,仍要充分考虑适宜的治法及合理的时间。由此可见,成功的案例往往是完善治疗过程的综合反映,而某一微小环节的失当足可导致整个诊疗过程的失败。 4 结语 古代医籍保存的失误医案同诸多成功案例一样,是中医理论得以进步的基石,也是临床阅历得以总结的源泉。目前对古今医案的争论颇为留意对成功案例的数据挖掘或统计分析。但对失败医案中教训的总结也需引起足够重视,以避开沧海遗珠之憾。 参考文献: 1 张小平.试论肾实证J.中国中医药现代远程教育,2011,9(5):4-6.2 崔幸琴,丁瑞云.肾实证理论探讨与临床辨治J.新中医,2007,39(4):1-2.3 彭俊峰.试论脾血和脾血虚J.广西中医药,1990,13(6):29-31,34.6
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